外周中心静脉导管

第四节 外周中心静脉导管在肿瘤化疗中的应用及护理


一、概述
外周穿刺置入中心静脉导管﹙peripherally inserted central catherer,PICC﹚是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，适用于长期静脉输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养、老年人输液。1912年，德国医生﹙Dr.Bleichroder﹚将一导管通过臂部置入中心静脉。但他的实验并没有被公开发表。1929年，德国医生Forssman 在患者的前臂肘窝处进行麻醉后、通过穿刺针将一条4F的导尿管放置在靠近心脏附近的上腔静脉，导管末端位置最终通过X线进行定位。这项实验使Forssman成为历史上第一个使用经外周插入中心静脉导管（PICC）的人。20世纪50年代，随着患者对中长期静脉的要求越来越多，人们认识到将液体直接输注到上腔静脉要比通过外周静脉输注的效果好。通过外周置放导管的技术也得到了不断的发展。1945年发明了塑料套管，这种导管需要通过刺人血管的金属针头做引导置人。1945年，Duff是首个将聚乙烯（polyethylene）广泛应用于股静脉、肘窝静脉、劲外静脉的人。由于化疗是恶性肿瘤患者主要的治疗手段之一，而多数化疗药物的使用途径为静脉给药。因此建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者多次静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破环和对局部组织的刺激，从而保证化疗全过程的顺利进行。

二、PICC的应用指征
外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（最长可留置1年）。
（一）适应症
1?有缺乏外周静脉通道的倾向。
2?有锁骨下或劲内静脉插管禁忌、
3?需要使用输液泵或压力输液。
4?需要注高渗性或黏稠性液体，如静脉高营养治疗（TPN）。
5?需要反复输血或血制品，或反复采血。
6?需输注刺激性药物，如化疗药。
7?需要长期静脉治疗，如补液治疗或疼痛治疗。
8?同样适用于儿童。
（二）禁忌症
1?预插管途径有感染源。
2?预插管途径有外伤史、血管外科手术史、放疗史、静脉血栓形成史。
3?不能确认外周静脉。
4?有严重的出血性疾病。
5?患者顺应性差。

三、患者的状况、风险评估
（一）患者的状况
1?心脏病/水肿静脉的充盈度、刺激性心血管药物。
2?糖尿病神经系统、高危感染。
3?脱水血容量减少。
4?免疫抑制感染几率增加。
5?肿瘤化疗、白细胞计数减少。
6?乳癌术后循环受阻。
7?肾透析血透搭桥。
8?肥胖静脉过深或过浅。
9?瘢

痕静脉。
10?患者的心理准备。
（二）风险评估
1?年龄、疾病、药物、营养不良、住院日时间或感染，慢性疾病。
2?凝血机制障碍血小板计数偏低、应用抗凝治疗等。
（三）穿刺限制
1?乳癌根治术后患侧手臂。
2?动静脉瘘。
3?瘢痕静脉。
4?静脉完整性。
5?皮肤完整性。
6?肥胖。
7?脱水。
四、置管前的准备及操作
（一）置管前的准备
1.获得ＰＩＣＣ置管的医嘱 医生根据患者用药情况、给药方式、序程、患者对PICC导管的接受程度等给出 PICC置管的医嘱；护士也应主动了解患者既往医疗病史，评估外周静脉，向患者介绍PICC，提出PICC置管的建议。
2.签署知情同意书 与患者或家属谈话内容包括置管目的、导管维护、日常注意事项、导管的种类和费用、可能出现的并发症等。知情同意书的内容和格式应符合法律和医疗规定。
3.用物准备 根据不同型号PICC导管的置管要求、PICC置管的操作规范、无菌操作原则准备用物。用物必须齐全，符合要求。
4.患者准备
⑴静脉的选择：导管置入肘前的外周静脉，包括双上肢的贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。由于右侧静脉汇入上腔静脉路径相对较短，因此首选右侧穿刺。穿刺点一般在肘下2cm内。贵要静脉为首选静脉，其管径粗而直，瓣膜少。当手臂与躯体垂直时可以最直接的途径到达上腔静脉。正中静脉为次选静脉，血管较粗大，但相对较短，个体差异大，静脉瓣较多，因此穿刺前应仔细定位避开穿刺点前方的静脉瓣。头静脉为第三选择，其管径细，静脉瓣相对较多，进入腋静脉处有较大的角度，可能会引起推进导管困难。若在超声引导下，在肘上行静脉穿刺置管，以减少因活动对导管的影响，从而有效降低了静脉炎和静脉血栓的发生率，提高了患者的舒适度。
⑵测量
1）臂围：测量臂围目的是作为置管后评估手臂肿胀的基础资料。测量的方法是在肘窝上10cm处（成人）用软尺测量手臂的周径。
2）导管置入长度
测量目的：预计患者导管置入深度，为避免体外测量与实际静脉走行的差异，置管后常规行影像学定位检查，确定导管尖端在腔静脉内，方可使用导管。
测量方法：准备穿刺侧手臂外展与身体成90°角，测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下量至第三肋间的长度。
（二）置管时的操作要点
1。严格无菌操作
⑴保证操作所使用的物品均处于无菌状态。
⑵必须使用高效皮肤消毒剂，消毒范围是距穿刺点上、下各10cm的整个手臂，消毒方法以穿刺点为中心，向外螺旋消毒。2%氯已定消毒，方法为上下方向连续快速擦拭30秒。
⑶最大面积的无菌覆盖，建立较大范围的操作

无菌区，无单间条件的尽量在换药室置管。
2.PICC套件预处理（以三向瓣膜式PICC为例）
⑴在接触PICC套件前戴无粉无菌手套，并用无菌生理盐水冲洗手套。
⑵使用20ml注射器预冲导管、连接器和肝素帽。检查导管头端及三向瓣膜并将导管浸于生理盐水中。连接穿刺针并排气，但不要取下穿刺针的保护套，以免损坏导管。
3.置管操作程序
⑴穿刺：选择合适的进针角度（15°～30°），见回血后降低穿刺角度略向前进，然后保持针芯位置，将插管鞘全部推入血管，松开止血带，撤出针芯。示指或中指可压迫插管鞘末端以减少出血。
⑵送管：送管时缓慢、匀速，当导管至患者肩部时，瞩患者头转向穿刺侧，下颌贴近肩部，以免导管误插入劲静脉。
⑶如患者体形偏胖等原因，体表预测导管长度困难时可带导丝透视拍片确定导管尖端位置，保持导管无菌状态，必要时对导管长度进行调整。
⑷修正导管：导管体外保留5cm，以便安装连接器，剪断导管时不要剪出斜面或毛渣；导管连接到金属柄时一定要推进到底但不能起褶；确定锁定装置与连接器翼形部分锁定。
⑸脉冲式冲管和正压封管
1）冲管的含义：用生理盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激部血管，减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物输注之间或封管间。
2）封管的含义：保持通畅的静脉通路，用于结束后。
3）方法：冲管必须使用10ml以上注射器，一般用无菌生理盐水10～20ml,儿童用6ml冲管。冲管至最后0.5～1ml生理盐水时，边注射边撤针。如无三向瓣膜的PICC导管建议使用正压接头或10～100U／ml的肝素液正压封管。
⑹固定与定位：将导管的体外部分（约2cm）作一流畅的弯曲，其上用透明贴膜固定，然后用抗过敏胶布以蝶形交叉固定连接器和肝素帽。穿刺点处可垫明胶海绵止血，出血多或凝血功能差时，可以用弹力绷带加压包扎。透明贴膜自带标记条标记更换日期、时间、操作者姓名代码。X线胸片定位导管尖端位置，导管顶端应在上腔静脉中下1／3处。
4.置管后需要记录的内容
⑴置管时间。
⑵导管的品牌、型号、批号，剪下条形码贴在穿刺记录单上。常用导管品牌有以下几种：贝朗PICC导管、BDPICC导管、ARROWPICC导管、巴德三向瓣膜式PICC导管，型号有3F,4F,5F等，还分别有单腔导管和双腔导管。
⑶穿刺点的位置、选择的静脉、穿刺的次数。
⑷置入体内的长度、体外剩余导管长度、X线胸片定位导管顶端位置。
⑸记录出血情况；冲管、封管、固定情况。
⑹记录患者置管过程中的感受、配合情况。
5.PICC置管穿刺程序（表9-11）

表9-11 PICC置管穿刺操作程序



程序
三查七对：核对医嘱，确认患者已经签署知情同意书，确认患者
准备用物
1 穿刺包一个
2 20ml注射器2支，肝素帽或可来福接头一个
3 无菌（无粉）手套2副
4 0.9%生理盐水100ml，肝素盐水100ml
5 治疗包一个：镊子1把，孔巾1块，治疗巾2块，10cm×12cm无菌透明贴膜1个，纱布胶布各2块，剪刀1把
6 消毒酒精棉球／棉棒、碘附棉球／棉棒
7 皮尺1个，止血带1根
操作步骤
1 评估患者，选择静脉，首选右侧贵要静脉
2 患者平卧，术侧手臂外展90°，向患者解释
3 测量穿刺点至上腔静脉距离和术侧上臂臂围
4 戴无菌手套，打开治疗包，建立无菌区。放好止血带（助手协助）
5 消毒：先三遍酒精脱脂，待干后再三遍碘附消毒，消毒范围10cm×10cm,方法：顺-逆-顺
6 更换手套，铺孔巾
7 打开PICC穿刺包，用注射器抽吸盐水预冲导管
8 扎止血带：让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈，嘱患者握拳
9 去掉穿刺针保护套，松动针芯
10 穿刺：绷紧皮肤，以15°～30°角穿刺，见回血后降低穿刺角度，再进针1～2mm，进一步推进外套管
11 让助手松开止血带，嘱患者松拳，撤出针芯，同时左手中指按压导入鞘前端静脉，示指固定导入鞘针翼，减少血液溢出
12 置入导管：将导管匀速送入静脉，送入10～15cm后，撤出导入鞘，继续送入导管，当送至肩部位置时，嘱患者下颌靠近术侧肩膀，导管顺利通过后，头恢复原位，将导管送入至测量长度
13 抽回血，再次确认穿刺成功
14 生理盐水20ml冲管后撤出导丝，动作轻柔缓慢
15 剪修导管，体外留置5cm，安装导管固定夹，安装连接器，连接肝素帽或可来福接头，正压封管
16 清理穿刺点，移去孔巾，用酒精棉球清洁穿刺点周围皮肤，切忌不要刺激穿刺点
17 固定导管，覆盖无菌敷料
1）将导管放置成S状弯曲，用胶布固定圆盘
2）在穿刺点上方放置4cm×4cm小纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点
3）覆盖10cm×12cm无菌透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘不要超过圆盘装置
4）用第二条胶布从圆盘下交叉固定，第三条胶布再固定圆盘
5）记录穿刺日期和时间
18 整理用物，整理患者，询问患者情况
19 X线检查，确定导管尖端位置记录检查结果
20 PICC穿刺后的记录：
1）记录导管置入的长度及导管尖端位置
2）导管的型号、规格、批号
3）所穿刺的静脉名称，臂围
4）穿刺过程描述是否顺利及患者主诉
21 连接输液，观察流速并记录
22 向患者

及家属解释日常护理要点并确认








静脉血管直径及血流量（表9-1）


血管 直径（mm） 流量（ml／min）


手部静脉 2 ～ 5 10
上肢头静脉 6 40 ～ 90
上肢贵要静脉 10 90 ～ 150
腋静脉 16 150 ～ 350
锁骨下静脉 19 800
上腔静脉 20 2000 ～ 2500