腹腔镜直肠癌根治术

❖ 切断直肠
❖ 十一、切除病变肠段
中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的 切口，用0809切口保护套保护切口，将带瘤的近 端肠管拖出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段， 移去标本。根据肠腔大小，选择合适的吻合器， 将其钉砧置入近端结肠。
❖ 切除病变肠段
❖ 十二、重建肠段连续性
远端直肠扩肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗。
如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人 痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端， 并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术， 尤在已伴有肠梗阻的患者。
❖ 3.放射治疗
放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低 位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。
（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术 （Dixon手术），适用距 肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部， 游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此 手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大， 并已浸润周围组织，则不宜采用。
❖ 2.姑息性手术
❖ 四、处理肠系膜下血管
向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠 系膜，辨认腹主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主 动脉向上剥离肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周 围淋巴结，于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用 Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉则于胰 腺下缘水平用Hem-o-lock（锁扣）或钛夹夹闭、切断。
❖ 二、建立通路Trocar位置
腹部5个穿刺孔。取脐孔或脐上穿刺孔植入 30°斜面镜头作为观察孔。取右髂前上棘内侧偏下 穿刺孔作为主操作孔。左、右脐旁腹直肌外缘及 左髂前上棘内侧偏下各一穿刺孔作为辅助操作孔。
❖ 三、探查腹腔
人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由 远及近的原则循序探查，最后探查病灶。一般探 查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网 膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其 脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。
❖ 七、游离直肠侧方
由右至左，分别将直肠牵向对侧，沿着后方的 脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠 近脏层筋膜处离断侧韧带，继续向下分离达盆底。
❖ 游离直肠侧方
❖ 八、游离直肠前壁
显露膀胱或子宫的后壁，于直肠前腹膜返折水平，切开 腹膜并向下锐性分离，将直肠前壁与精囊、前列腺或阴道 后壁分离，直至盆底。
❖ 游离乙状结肠
❖ 六、游离直肠后壁
遵循后方为先，侧方为次，前方为后的顺序。 在骶岬水平，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时 向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙开放，保持盆筋 膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下锐性分离。 向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续 游离直肠后壁至肛提肌水平
❖ 游离直肠后壁
腹腔镜直肠癌根治术
—— 徐志鹏
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
目录
• 定义
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道 最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠 镜诊断。
• 病因
直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、 遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的 是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高 危因素。
• 临床表现
1.早期 直肠癌多数无症状。
2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、 里急后重、便秘、 腹泻等。
3.大便 逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。
4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、 阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等。
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
再次建立气腹，在腹腔镜直视下经吻合器完成 乙状结肠-直肠端端吻合，并检查肠管有无扭转、 张力、出血等。
❖ 重建肠段连续性
❖ 十三、冲洗及引流
生理盐水冲洗创面，查无活动性出血后，于尾 骨前方、吻合口背侧放置1～2根引流管，由穿刺 孔引出。
手术过程的配合点及注意点
❖ 1.腔镜器械使用前可用石蜡油润滑一下，减少阻 力，使器械使用时更顺畅。
❖ 6.时刻关注病人病情变化，观察有无皮下气肿等 情况的发生，观察手术进程，做好经腹的准备。
❖ 7.手术结束前提醒医生将病人体内残余的二氧化 碳气体排放干净，减少病人术后的高碳酸血症发 生率。
❖ 8.与巡回老师一起清点纱布、缝针，刀片等，并 检查器械的个数及其完好性。
The end,thank you!
❖ 4.化学治疗
直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。
直肠癌的概述 直肠癌的治疗 腹腔镜直肠癌手术过程及配合
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腹腔镜直肠癌手术治疗
❖ 一、手术体位
患者仰卧，取头低足高30°的膀胱结石位。术 者位于患者右侧，第一助手位于患者左侧，持镜 者位于术者同侧。器械护士位于主刀对面。显像 系统位于手术床尾。
目录
治疗
❖ 1.根治性手术
（1）经腹会阴联合切除（Miles手术） 适用于距肛缘不足7cm的 直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、 坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠 左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久 性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。
进入融合筋膜间隙（Toldt间隙），由融合筋膜（Toldt 筋膜）和肾前筋膜间向外侧分离，直至暴露外下方输尿管。
• 处理肠系膜下血管
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❖ 五、游离乙状结肠
将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左 侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入 Toldt间隙，并向内侧锐性分离，完整地将乙状结 肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面 “会师”，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。
❖ 游离直肠前壁
❖ 九、处理直肠系膜
以肿瘤远端2cm肠段、5cm系膜为切缘，按照 前-侧-后的顺序处理直肠系膜，裸化肠管。
❖ 处理直肠系膜
❖ 十、切断直肠
腹腔镜直视下置入线形可旋转45CM或60CM 闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠，为达到1 次切断直肠的目标，可使用分离钳辅助，将肠管 拉入闭合器钉仓内。
❖ 2.主刀使用超声刀时，配合打开Trocar排出产生 的废气烟雾。
❖ 3.处理肠系膜下血管时备好各种型号的锁扣按需 使用。另，密切观察手术进程有出血时及时准确 传递相关型号锁扣止血。
❖ 4.术中所使用的纱布特别是放置在病人体内的纱 条必须记清楚个数，并提醒医生最后取出。
❖ 5.注意无菌无瘤操作，将术中取下的标本、淋巴 结等分开妥善保管。