宫腔粘连的管理

不孕
既往刮宫史
人工流产
早孕期清宫
中晚孕期清宫
轻度：总分0-8分；中度：总分9-18分；重度：总分19-28分
评分（分） 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4 1 2 4
宫腔粘连的临床表现
患者月经过少，甚至闭经 不孕
宫颈闭锁 子宫内膜广泛损伤
流产、前置胎盘、胎盘粘连或植入、胎儿生长受限
也有一部分轻度患者无任何症状
宫腔粘连对生殖的影响
干涉精子的迁移、卵子的运输和胚胎的移植(Richards et al.,1998) 由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变 宫腔粘连引起减少的宫腔容积、间质纤维化以及炎症反应 导致复发性流产 怀孕后的高危因素包括：胎盘植入、胎儿宫内生长受限等
可了解输卵管情况可以确定宫腔粘连的类型、程度、范围
A
B
宫腔粘连的诊断--- 宫腔镜检查
优点：
镜下直视诊断准确率高 全面的了解宫腔，通过粘连的范围和程度确定分类 评估内膜的状况 部分粘连可在直视下分，方便安全
可评价手术的效果，指导避孕和受孕的时间
宫腔粘连的诊断--- 宫腔镜检查
中央型粘连：粘连带位于子宫 前后壁间，将宫腔部分粘连
宫的宫腔粘连患者进行了总结。 1948年，约瑟夫Joseph G Asherman发表了一系列论文来描述的其
发生的频率，病因，症状，及X线片表现
宫腔粘连的概念
子宫内粘连 1948年Asherman首次详细报道，创伤性宫腔粘连或Asherman
综合征的命名被广泛接受 定义：由于妊娠或者非妊娠子宫的创伤，造成子宫内膜基底层受损，
宫腔粘连的病因病理
宫腔操作
妊娠因素 ：如早孕负压吸宫术、中孕 钳刮术、中孕引产刮宫术、产后出血 刮宫术和自然流产刮宫术等
非妊娠因素：子宫肌瘤剔除术(进入宫 腔)、宫腔镜下子宫纵隔切除、子宫内 膜息肉切除、子宫肌瘤切除术等
病因
宫腔感染
宫内感染子宫结核、绝经后老 年性子宫内膜炎、宫腔操作术 后继发感染、产褥期感染、放 置宫内节育器术后引起继发感 染等
不规则的低回声区 宫腔线显示不清 非绝经期子宫内膜线样 宫腔分离
宫腔粘连的诊断--- 超声
超声下表现
2D 内膜中断 宫腔右侧粘连带
SIS
宫腔粘连的诊断--- 三维超声
超声下表现
宫腔右侧粘连带
宫底粘连内突
宫腔粘连的诊断---宫腔声学造影
优点： 宫腔声学造影与阴道超声相比更能看清宫内情况，并同时
宫腔粘连治疗目的
恢复正常的宫腔形态 预防粘连的再次形成 促进子宫内膜的生成 恢复正常的生殖能力
宫腔粘连 --- 手术指征
纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁
IV度 纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁
Va度 粘连带瘢痕化致宫腔极度变形及狭窄
Vb度 粘连带瘢痕化致宫腔完全消失
宫腔粘连分类--- 美国生育协会
TheAmerican Fertility Society classification of intrauterine
病因
子宫动脉栓塞术
（ UAE ）后、放射线 照射后
病因
其它因素
病理 子宫内膜基底层或子宫肌
层因不同原因而遭到破坏， 内膜由纤维结缔组织或瘢 痕组织所替代
因各种原因导致 内膜损伤
宫腔粘连的诊断
病史 子宫输卵管造影（HSG）的异常发现 经阴道超声 三维超声（3D-TVS）；SIS 宫腔镜检查
周围型粘连：粘连带位 于子宫底或子宫侧壁， 将宫腔周边部分粘连
混合型粘连：中央型合并周 围型粘连
宫腔粘连的诊断--- 宫腔镜检查
图片
单角子宫？
子宫纵隔？
宫腔粘连分类-欧洲妇科内镜协会（ESGE，1995）
分度 I度 II度 III度
宫腔镜下所见
宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口 正常 子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管 开口可见
宫腔粘连的诊断
询问病史的重要性 宫腔操作史（人工流产、胎停育清宫、取环、其它） 手术史（宫腔镜手术史、子宫肌瘤或腺肌瘤） 原发性闭经、月经量少 周期性腹痛
宫腔粘连的诊断--- B超
超声下特点： 子宫内膜回声不均匀，或者连续性中断 中断处可见不规则的高回声或片状高回声区域，其间可有形态
宫腔粘连的管理
Management of Asherman syndrome
首都医科大学附属复兴医院 主讲人：宋冬梅
宫腔粘连概念的起源
1894 年，Heinrich Fritsch第一次描述了创伤后宫腔粘连的情况 1927年，Bass在1500例人工流产的患者中发现20例宫颈阻塞的病人 1946年，Stamer对既往文献报道的37例及他自己发现的24例妊娠子
adhensions(AFS)
累及宫腔范围
＜1/3
1/3-2/3
＞2/3
1
2
4
粘连类型
菲薄
菲薄和致密
致密
月经模式
1 正常
2 月经减少
4 无月经
0
2
4
Soure: TheAmerican Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal-tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation,tubalpregnan-cies, Mullerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1988;49:944–55.(34)
导致的内膜纤维化和宫腔相互粘连，变形
宫腔粘连的概念
是继发性闭经的原因之一，一般发生于产后或流产后引起的子宫内 膜基底层损伤所致。90%以上的病例由刮宫引起
也称“Asherman 综合征” ，但：综合征是有一组体征和症状， 如痛，月经异常，生育力低下的症状或一组表现
宫腔粘连可有其他原因所致，如经腹的肌瘤手术，子宫成形术，结 核，宫腔残留术后、感染等
宫腔粘连 --- 分类
中国宫腔粘连诊断分级评分标准
评估项目
项目标准描述
粘连范围
＜1/3
1/3-2/3
＞2/3
粘连Βιβλιοθήκη Baidu质
膜性
纤维性
肌性
输卵管开口状态
单侧输卵管不可见
双侧输卵管不可见
桶状宫腔，双侧宫角消失
子宫内膜厚度
≥7mm
4-6mm
≤3mm
月经状态
经量≤1/2平时量
点滴状
闭经
既往妊娠史
自然流产1次
复发性流产