动静脉内瘘并发症诊断及处理

男性56岁，MHD6年，AVF多段狭窄，肱动脉血 流量280ml/min，PTA节约血管资源，术后即刻 可透析。
血栓形成处理
1. 立刻机械挤压按摩血栓处，部分解除。
2. 血栓形成24 h 内，可采用局部外周导管缓慢注 射重组组织型纤溶酶原激活剂或尿激酶等进行药 物溶栓。
3. 血栓形成1周内可腔内治疗：包括Fogarty 导管 取栓术取栓；溶与等技术+PTA运用；PTA挤压血 栓同步解除狭窄（见狭窄部分）；以上手段单独 或合并使用。
一、血栓性并发症：血栓多形成于狭窄基础上。 二、非血栓性并发症
1. 成熟失败 2. AVF狭窄与血栓 3. AVF动脉瘤 4. 静脉高压 5. 心衰 6. 窃血综合征 7. AVF内瘘感染 8. 单支神经病变 9. 出血
AVF狭窄与血栓
1. 狭窄定义：AVF段血管直径小于邻近正常血管直径的50%以上。 2. 狭窄原因：各种上下游机制导致的内膜增生。 3. 血栓：多在狭窄基础上形成。（1856年Virchou 提出血栓形成
AVF狭窄干预
1. 终极目标: 满足透析穿刺需要。 2. 干预总则：结合患者狭窄部位、当地医师手术水平、患者经
济状态，可以选择不同治疗模式。 3. 干预方法： ① I型狭窄：近心端重建或腔内治疗（PTA） ② II型狭窄：腔内（PTA）和/或开放手术矫正。 ③ III型狭窄：PTA、或 PTA+PTS、限流术、桥接、另建等。 ④ IV型狭窄：流入道动脉狭窄：PTA、近心端重建等。
4. 杂交手术：开放取栓+PTA解除狭窄。
AVF并发症分类诊疗
一、血栓性并发症：血栓多形成于狭窄基础上。 二、非血栓性并发症
1. 成熟失败 2. AVF狭窄与血栓 3. AVF动脉瘤 4. 静脉高压 5. 心衰 6. 窃血综合征 7. AVF内瘘感染 8. 缺血性单支神经病变 9. 出血
动脉瘤、假性动脉瘤
AVF狭窄部位及发生率
腕部
肘部
AVF狭窄干预时机
1. 干预时机： ① 当移植物内瘘流量<600ml／min，自体内瘘<500ml／
min时可进行早期干预； ② 当移植物内瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动
脉压之比)>0．5、移植物内瘘的动脉端静态压力比 >0．75时、内瘘再循环率>10%,要及时采取干预措施； ③ 透析中泵控血流量小于200ml/min要干预。
成熟失败（成熟不良）
• 内瘘建立后一般4-6周成熟，最长不大于3月。 • 成熟失败定义：建立内瘘以后三月，肱动脉血流量
小于600ml/min,直径小于6mm，不能满足每周3次透 析穿刺需要。 • 原因：流入道动脉细小；吻合口过小；流出道静脉 过细。 • 治疗：重建、球囊扩张辅助成熟。
AVF并发症分类诊疗
三要素-内皮损伤、血流缓慢、血液高凝）。多发生在血管狭 窄处；高凝状态、低血压、压迫时间过长、 低温等是常见 诱因。
Βιβλιοθήκη Baidu窄机理-内膜增生
上游事件（启动血管损伤）
血液动力学 （血流和剪切力）
外科手术
对内皮损 PTFE 伤反应 透析穿刺针损害
腔内治疗损害
下游事件（对上游事件的血管生物学反应）
尿毒症原已存在 动静脉内膜增生
平滑肌细胞和肌成 纤维细胞迁移、增生
内膜增生
Lee and Haq .Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 22, No 6 (November), 2015: pp 431-437
氧化应激反应和炎 症介质共同作用：
MMPs 细胞因子 趋化因子 黏附因子 血管活性分子
1.定义：无指南和专家共识；多数专家认为：瘘体直 径大于周边正常血管3倍，或/和瘘体血管直径绝对值 大于19-20mm。 2.预防性处理： ①禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺。 ②局部适当加压，预防快速进展、破裂。 ③正规绳梯样穿刺、纽扣穿刺。
动脉瘤、假性动脉瘤治疗
1. 假性动脉瘤：有破裂风险者要治疗（多数需要急诊治疗）。 方法：外科手术修补、凝血酶局部注射、支架封堵。
时间限制： 挑、跳、调着讲
内瘘物理检查判断 三个重要参数：搏 动、震颤和杂音
发现AVF异常
AVF并发症分类诊疗
一、血栓性并发症：血栓多形成于狭窄基础上。 二、非血栓性并发症
1. 成熟失败 2. AVF狭窄与血栓 3. AVF动脉瘤 4. 静脉高压 5. 心衰 6. 窃血综合征 7. AVF内瘘感染 8. 缺血性单支神经病变 9. 出血
自体动静脉内瘘（AVF）并发症及处理
海南省人民医院血液净化中心 李洪
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AVF常见并发症分类
一、血栓性并发症 二、非血栓性并发症
1. 成熟失败 2. AVF血栓与狭窄 3. AVF动脉瘤 4. 静脉高压 5. 心肺并发症 6. 窃血综合征 7. 内瘘感染 8. 缺血性单支神经病变 9. 出血
架治疗。不主张在前臂支架治疗。避免在瘘管穿刺部位放支架。 ⑥ 缝合钉。
动脉瘤合并感染，脓毒血症或者破裂
瘤体部分切除—狭窄切除—端端吻合
动脉瘤治疗方法之—缝合钉
支架置入治疗动脉瘤（穿刺段、远心端病变不适宜）
AVF并发症分类诊疗
一、血栓性并发症：血栓多形成于狭窄基础上。 二、非血栓性并发症
1. 成熟失败 2. AVF狭窄 3. AVF动脉瘤 4. 静脉高压 5. 心肺并发症 6. 窃血综合征 7. AVF内瘘感染 8. 缺血性单支神经病变 9. 出血
2. 真性动脉瘤手术治疗指征： ⑴有破裂风险、 ⑵合并感染、 ⑶美 容目的。方法有：
① 吻合口动脉瘤：直接切除、近心端重建AVF。 ② 部分切除血管瘤；缩窄目的； ③ 部分切除血管瘤+瘤体近心端狭窄切除+自体血管补片或瘘体迂曲
段拉直端端吻合。 ④ 局限性动脉瘤瘤体切除，正常血管之间以移植物血管桥接。 ⑤ 非穿刺部位、有破裂风险者、血管耗竭、上臂近心端动脉瘤可支
静脉高压-肿胀手综合征
1. 病理生理：AVF侧肢体远端静脉回流障碍。 2. 症状：沿途肿胀、小静脉扩张、止血难，皮肤改变、内
瘘扩张等。 3. 原因：回流静脉狭窄或被阻断；供血端动脉血流过大。 4. 治疗： ① 解除狭窄：PTA/PTS; 开放手术；杂交手术。 ② 减少供血：限流术（多种限流术式）； ③ 吻合口过大：供血过大、中心静脉或头静脉弓狭窄：