鼻咽癌放射治疗临床指引

SO line: The line connected from the styloid process to the midpoint on posterior edge of the great occipital foramen. The border between upper and lower neck is the lower margin of the cricoid cartilage.
检查项目
（一）实验室检查： 1、三大常规及血型 2、血液生化常规 （二）影像学检查： 1、CT/MRI－－－鼻咽＋颈部，平扫＋增强 2、胸部X线照片，腹部B超 （三）EB病毒血清学： VCA-IgA, EA-IgA, EBV-DNase Ab （四）鼻咽纤维镜活检 （五）参考检查项目：ECT，N3病例常规做。
外照射
N<5cm 外照射+化疗
N≥5cm 外照射+化疗 酌加热疗
制定合理的治疗方案
1、根据临床分期，制定分层综合治疗方案 I期、II期患者：体外照射+后装，或单纯 体外照射 III期、IV期患者：放、化综合治疗 M1患者：全身治疗为主，局部治疗为辅 全身化疗＋原发灶及转移灶放疗
2、未控或复发鼻咽癌患者的处理原则
2、热疗
• 淋巴结≥5cm，予以局部微波热疗，每周一
次；颈淋巴结放疗30Gy后不退缩，应酌情
加热疗，每周两次。
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（二）放射治疗原则
• 1.外照射为主，辅以近距离照射和热疗。 • 2.早、中期患者在保证局控率前提下应以 提高生存质量为目的。 • 3.局部晚期以提高局控率和降低远处转移 率为目标。
鼻咽癌治疗的特点
二、临床分期（’92分期）
Ｔ
Ｔ1 Ｔ2 Ｔ3 局限于鼻咽腔内 鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线注1 以前 咽旁间隙SO线以后、颅底、翼腭窝、 单一前组或后组颅神经损害 前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海 绵窦、眼眶、颞下窝
Ｔ4
临床分期（’92分期）
Ｎ Ｎ0 Ｎ1 Ｎ2 Ｎ3 未扪及肿大淋巴结 上颈注2 淋巴结直径〈４CM 下颈淋巴结或直径４－７CM 锁骨上区淋巴结或直径 >７CM 无远处转移 有远处转移
• ◆临床症状和体征
• • • • • • • • • • 颈淋巴结肿大 回缩性血涕 耳鸣或听力减退 头痛 鼻塞 面麻 复视 伸舌偏斜 张口困难 突眼
•
其他颅神经侵犯症状
• ◆ 扩展途径：
• 向下：口咽侧壁或后壁、甚至喉咽。 • 向前：鼻腔、筛窦、上颌窦。 • 向上：蝶窦、垂体、视神经、斜坡、颅内 海绵窦。 • 向外：咽旁间隙甚至颞下窝。 • 后外：咽旁间隙、茎突前后区，后组颅神 经侵犯。 • 咽鼓管→内耳、中耳，少见。
• 与CT相比，MRI有较好的软组织分辨率 和多方位成像优点，能更早发现病灶和 辨别病变范围。 • 建议有条件的医院尽量采用MRI扫描， 并且要规范扫描保证质量，加强与影像 学医师的交流和提高放射治疗医师的读 片水平。
92’ Fu-Zhou, China Staging System on NPC
• 鼻咽的解剖位置：头颈部各器官功能相关性及美 容要求高 • 鼻咽癌特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性 • 鼻咽癌病理类型：鳞状细胞癌、非角化性癌（95 ％）对放疗较敏感 • 头颈部承担多种重要的生理功能：语言、视觉、 听觉、味觉、进食、呼吸功能、美容等
鼻咽癌治疗的特点
• 靶区的复杂性：解剖特点——靶区常极 不规则，高剂量区与靶区适形度，且正 常组织受量高 • 患者生存期长，对生存质量要求高，需 降低远期并发症的概率
• 临床中鼻咽癌确诊时，早期患者（I～II 期）约占30%～40%左右。 • 每个鼻咽癌病人的临床分期能够降低一 期, 总的5年生存率可以提高20%。 • 早期治疗优势：简单、费用便宜, 治疗后 生存 质量高。
早期诊断的途径
提高鼻咽癌的早期诊断，减少误诊： >> 提高对疾病的认识 >> 认真询问病史 >> 规范检查：鼻咽部和颈部 最常误诊：颈淋巴结炎、颈淋巴结核、分 泌性中耳炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻出血、 偏头痛、鼻息肉等。
• 放疗后1年以上鼻咽和/或颈淋巴结复发者，可 做再程根治性放射治疗，其方法包括单纯体外 照射或体外照射＋近距离照射、适形调强放疗 或适形放疗。 • 对已经出现脑、脊髓放射性损伤的病例不宜再 程放疗，应采用其它的治疗手段。
3、治疗方案个体化
• 对未发生远处转移的局部区域晚期患者 (III期、IV期)： • T晚期 (T3-4)者，局部复发率高：同步化 疗、诱导化疗等方式提高局控。 • N晚期(T2-3) 者，易于远处转移，可酌情 给予多个疗程全身化疗。
• 在病理确诊的基础上，临床准确分期是合理治 疗的前提，同时也是判断预后、进行学术交流 的依据。 • 分期标准： 中国福州92分期 国际通用UICC/AJCC第六版分期 建议临床上对每一位患者同时采用两种分期诊 断标准（武夷山鼻咽癌临床分期研讨会）
武夷山鼻咽癌临床分期研究会议共识
• 鼻咽+颈部CT/MRI增强扫描： • 鼻咽+颈部CT/MRI增强扫描应作为常规 检查 • 有下颈部淋巴结转移者应加上纵隔扫描 • 目的是为了准确获得肿瘤向周围侵犯的 范围（具体解剖结构）、咽后淋巴结、 颈部、锁骨上淋巴结转移的信息。
• 鼻咽癌是我国南方地区常见的恶性肿瘤 之一，好发于 广东、广西、湖南、福建、 江西、海南和浙江等省以及香港、澳门 特区，近年来我国北方地区的发病率也 出现增高趋势。 • 鼻咽癌规范治疗后5年生存率在60%以上。
早期诊断
• • • • 早期鼻咽癌治疗预后好 I期鼻咽癌放疗治愈率可达98% II期患者5年总生存率：85～90 % III~IV期患者：37%～55%
鼻咽癌首次治疗
任何T, 任何 N, M0 初次治疗
任何 T, 任何 N, M1
I 化疗 II 姑息治疗
T1-2( 口 咽 及 鼻 腔 侵犯者除外)，任 何N
T2N0-1( 口 咽 及 鼻腔侵犯者 )T3N0-1
T4,任何N 任 何T,N2-3
N<5cm 外照射+后 装 ， N2-3 加化疗
N≥5cm 外照射+后装 酌加热疗， N2-3加化疗
• M1患者，需根据病程、转移部位、患者 一般情况，预后判断等制定相应治疗方 案。 • 单发肺转移结节、单处骨转移、单纯腋 窝淋巴结转移者预后相对较好，而肝转 移、多发性骨转移、多个脏器转移者预 后较差。
• 对不同病人，化疗方案、化疗疗程数的选择、 放疗开始的时机、放疗剂量、放疗技术的选择 均需具体考虑。 • 把握根治性和姑息性治疗原则，避免过渡治疗。 • 无论是初治或复发患者，治疗前需考虑该患者 是根治性治疗还是姑息性治疗，尤其应避免对 姑息性治疗的患者实施过渡治疗，增加患者痛 苦和负担而又无延长患者的生存期。
Ｍ
Ｍ0 Ｍ1
鼻 咽 癌 ’92 临 床 分 期
N0 T1 T2 T3
M0
N1
N2
M0
N3
M1
I II III IVa IVb
T4
三、治疗原则
综合治疗原则 初治病人首选放射治疗，T4和/或N23病人综合化疗，残留或复发病人， 淋巴结首选手术，具体治疗方案按 〈流程图〉治疗。
鼻咽癌首程放射治疗流程图
1、化疗
（1）诱导化疗 适应证：T4或N2－3 方案： Cisplatin 20mg/M2 iv drip d1-d5 （或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip d1，水化） 5-Fu 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5(可行48小 时civ)
1、化疗
（2）同期放、化疗 • 适应证：T3-4 • 方案：根据病人的耐受情况，选用下述 其中之一的单药治疗。 • Cisplatin 30-40mg/M2 iv drip 每周1 次； • Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip 每3周1次， 水化；
鼻咽癌放射治疗临床指引
• 《临床诊疗指南》肿瘤分册，中华医学会编著 ， 2005，11，第一版 • 《鼻咽癌放射治疗参考指南》，第二届全国鼻 咽癌放射治疗会议，2002，11，广州 • 《鼻咽癌诊疗指南》，中国抗癌协会鼻咽癌专 业委员会
一、概 述
• 鼻咽癌 指发生于鼻咽粘膜上皮的恶性肿瘤： 也被称“广东瘤” (Canton tumor )，据世 界卫生组织(WHO)粗略估计，全球约 80%的鼻咽癌发生在中国。
1、化疗
（2）同期放、化疗 • 适应证：N2－3 • 方案：第1周及第6周分别作两疗程。 • Cisplatin 60mg/M2 iv drip d1， • 5-Fu 600mg/M2 iv drip d1-d5（可行48 小时civ）
1、化疗
（3）辅助化疗 • 适应症：T4或N3 放疗后有残留者 • 方案：放疗后第4周及第8周分别作两疗程。 • Cisplatin 20mg/M2 iv drip d1-d5 • （或Cisplatin 80-100mg/M2 iv drip d1，水化） • 5-Fu 750-1000mg/M2 iv drip d1-d5（可行48 小时civ）
T1 T2 Tumor confined to the nasopharynx Involvement of nasal cavity, oropharynx, soft palatine, anterior cervical vertebrae soft tissue, and parapharyngeal space extension before SO line T3 Extension over SO line, involvement of anterior of posterior cranial nerves alone, skull base, pterygopalatine zone, and pterygopalatine fossa T4 Involvement of both anterior and posterior cranial nerves, paranasal sinus, cavernous sinus, orbit, infratemporal fossa, and direct invasion of first or second cervical vertebra N0 N1 N2 N3 M0 M1 Stage I Stage II Stage III Stage IVA Stage IVB No enlarged lymph node The diameter of upper neck lymph node < 4 cm, movable Lower neck lymph node or the diameter between 4 and 7 cm Supraclavicular lymph node or the diameter > 7 cm or fixed of skin infiltration Absence of distant metastasis Presence of distant metastasis T1N0M0 T2N0-1M0 T3N0-2M0 T4N0-3M0 Any T Any N M1 T1-2N1M0 T1-3N2M0 T1-4N3M0
病理分类
国内与WHO分类对照表 1991年国内分类方案 1991年WHO分类方案 高分化鳞状细胞癌 角化型鳞状细胞癌 中分化鳞状细胞癌 低分化鳞状细胞癌 非角化型鳞状细胞癌 泡状核细胞癌 （分化型） 低分化鳞状细胞癌 未分化癌 未分化癌
临床分期
专科检查 • 鼻咽肿瘤侵犯的范围 • 鼻咽纤维镜检查：观察鼻咽肿瘤生长的部位和 侵犯的范围：鼻咽、鼻腔、口咽、下咽等。 • 颈部淋巴结转移 • 颅神经损害 • 详细的全身体检需注意有无远处转移如腋窝淋 巴结、骨、肺、肝、腹腔淋巴结转移的表现。
• 常规根治量放疗后，对鼻咽局部残留病灶，可 补充后装放疗、γ/ x刀或适形调强放疗。 • 颈淋巴结残留灶>1cm，可予外照射推量，3个 月仍不消退者，予手术切除。 • 放疗后1年以内鼻咽复发者，可以选用手术治 疗或辅助化疗、近距离放疗或γ/ x刀治疗。 • 放疗后1年以内颈淋巴结复发者，建议采用手 术治疗，不能手术者可采用化疗。