《急性心力衰竭》
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心源性休克
• 持续低血压:收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的
患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上
• 组织低灌注状态:①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；
②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h）， 甚至无尿；④意识障碍（烦躁不安、焦虑、恐惧、濒死感、 淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）
可高流量给氧6-8L/min，必要时给予面罩加压给氧或正压通气。 • 做好救治准备工作：开放静脉通道、深静脉穿刺、心电监护等 • 饮食：少食多餐，避免难消化食物及饱餐，应用攀利尿剂情况下不需要过分限
制钠盐摄入 • 出入量管理：无明显低血容量因素者每天摄入液体量在1500ml以内，不要超
过2000ml，保持每天水出入量负平衡约500ml，3-5d后，如淤血、水肿明显 消退，减少负平衡，逐渐过渡到出入量平衡。
• 急性重症心肌炎 • 围生期心肌病 • 药物所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等
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急性左心衰常见病因
急性血流动力学障碍
• 急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重（感染性心内 膜炎、人工瓣膜急性损伤等）
• 高血压危象 • 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 • 主动脉夹层 • 心包压塞 • 急性舒张性左心衰
• 快速扩容治疗 • 禁用利尿药（利尿药有可能加重循环障碍和左室的低排） • 如同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者，则
不宜盲目扩容而招致急性肺水肿。 • 在充分提供前负荷(扩容)而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多
巴胺静脉滴注
.
急性大块肺梗死
止痛：吗啡或哌替啶肌内注射或静脉注射 吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8L/min 溶栓、抗凝治疗
.
急性心衰的非药物治疗
• 主动脉内球囊反搏（IABP） ：药物治疗无效或伴有低血压及休克 者效果较好
• 机械通气：无创呼吸机辅助通气 气道插管和人工机械通气 • 血液净化治疗 • 心室机械辅助装置体：外模式人工肺氧合器（ECMO) 、心室辅助
泵（短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡） • 外科手术
.
急性左心衰病理生理学
急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍
•心排量下降组织器官灌注不足心源性休克 •左室舒张末压和肺毛细血管楔压升高低氧血症、代谢性酸中毒、 急性肺水肿 •右心室充盈压升高体循环淤血
神经内分泌激活
交感神经系统和RAAS过度兴奋
心肾综合征
心衰和肾功能衰竭并存，并互为因果
.
急性左心衰竭的诱发因素
• 慢性心衰药物治疗缺乏依从性 • 心脏容量超负荷 • 严重感染，尤其肺炎和败血症 • 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动大手术后 • 肾功能减退 • 急性心律失常如室速、室颤、房颤或心房扑动伴快速心室率、室上性心动
过速以及严重的心动过缓等 • 支气管哮喘发作 • 肺栓塞 • 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等 • 应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等 • 应用非甾体类抗炎药 • 心肌缺血（通常无症状） • 老年急性舒张功能减退 • 吸毒 • 酗酒 • 嗜铬细胞瘤
急性心力衰竭
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定义
急性左心衰竭 指急性发作或加重的左心功能异常所致的
心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤 降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循 环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有组织器官灌注 不足和心源性休克的临床综合征。
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定义
急性右心衰竭 指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降
.
临床表现
•原有心功能正常,出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以 及心率增加15～20次/min，是左心功能降低的最早期征兆。 •继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉 需高枕卧位等。 •查体可闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部 湿罗音，还可有干湿罗音和哮鸣音
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辅助检查
• 血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mm
Hg，心脏排血指数（CI）≤2.2L/min·m2
• 低氧血症和代谢性酸中毒
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鉴别诊断
急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发 作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞Baidu Nhomakorabea性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致 的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休 克等疾病相鉴别。
血气分析及常规实验室检查等
.
辅助检查
心衰标志物（BNP及NT-proBNP）：浓度增高已成为公认
诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重 大进展。
心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其
严重程度。
.
诊断
根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征） 以及各种监测（心电图、胸部X线检查、超声心动图、 BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括 病情的分级、严重程度和预后。
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急性左心衰的治疗
药物治疗：
• 镇静剂：吗啡（2.5～5 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留 者则不宜应用）伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌 使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50～100 mg肌肉注射。
• 快速利尿：呋噻米20~40mg静脉给予（急性心肌梗死的左心衰应慎用） • 血管扩张剂：硝酸酯类药物（特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者）
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谢谢！
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鉴别诊断
鉴别
心源性哮喘
支气管哮喘
病史 发病年龄 发病季节 肺部体征
心脏体征 胸部X线检查 有效治疗药物
有高血压、冠心病、风湿性 有哮喘发作史，个人或家族
心脏病等基础心脏疾病
过敏史
多见于中老年
多见于青少年
发病季节性不明显
两肺闻及较多的干性罗音， 咳大量粉红色泡沫痰
可见左心增大，心尖部奔马 律及病理性杂音
或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧 减低的临床综合征。
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流行病学
每年心衰发病率 为0.23%-0.27%
15%-20%为首 诊心衰 大部分为原有 心衰加重
住院死亡率3% 60d病死率9.6% 3年30%
5年60%
其中心肌梗死所致急性心衰死亡率更高
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America
流行病学
心衰住院患者占 住院心血管疾病 患者的16.3%17.9%
经内科治疗无效的危重病人(如休克)，若经肺动脉造影证 实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要 时在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。
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右侧心瓣膜病
主要应用利尿剂，以减轻水肿。对基础心脏病如肺动脉高 压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感 染性心内膜炎等，按原发病进行治疗。
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诊断
根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征） 以及各种监测（心电图、胸部X线检查、超声心动图、 BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括 病情的分级、严重程度和预后。
常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难， 系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心 源性休克。
小剂量逐渐增加，停药应逐渐减量，避免反弹。如肺水肿并低血压休克时，可 与多巴胺或多巴酚丁胺联合静滴（联合用药可降低心脏前后负荷，又可避免血 压过度下降）
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急性左心衰的治疗
药物治疗：
• rhBNP（重组人B型利钠肽）扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、 后负荷；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系 统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。
• 强心苷：可予毛花苷C 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg。伴快 速性房颤患者可酌情适当增加剂量（急性心肌梗死发病24h内应避免使用，如合 并快速房颤亦可慎用，禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者）。其他药物如多 巴胺、多半酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦
• 支气管解痉剂：氨茶碱（解除支气管痉挛、正性肌力、扩张外周血管） • 其他：糖皮质激素
常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难， 系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心 源性休克。
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急性肺水肿
突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧 感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色 泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布 湿啰音和哮鸣音。
好发于春秋季节 呼气时间延长，可闻及较广 泛的哮鸣音，咳痰为白色泡 沫痰
无心脏病基础者正常
可见肺淤血及左心增大
肺野清晰或透亮度增高
洋地黄、吗啡、利尿剂、氨 茶碱
β2受体激动剂、氨茶碱
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急性左心衰的治疗
一般处理：
• 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 • 四肢轮流绑扎 • 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显的患者，开始氧流量为2-3L/min，也
心衰病种主要 为冠心病、风 湿性心脏病、 高血压病
20年来，冠心 病和高血压分别 从36.8%和8.0% 增至45.6%和 12.9%
China
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急性左心衰常见病因
慢性心衰急性加重
急性心衰住院首要原因
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急性左心衰常见病因
急性心肌坏死和（或）损伤：
• 急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心 梗伴机械并发症、右心室梗死）
心电图 胸部X线（肺纹理增多、增粗或模糊，肺间质水肿所致的
Kerley B线；双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或 呈粗大结节影、粟粒状结节影）
超声心动图（了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否
存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失 调；可测定左室射血分数，检测急性心衰时的心脏收缩/舒张 功能相关的数据；间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等）
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急性右心衰
多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病 根据病史、临床表现和突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结 合心电图和超声心动图检查可以做出诊断。 与急性左心衰竭不同，急性右心衰竭的病因治疗十分重要。由于发病 原因不同，尽管有相似的临床表现，但临床处理截然不同。
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急性右室梗死
急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点是：右室收缩压减 低，急性右室扩张，心包内压相应增高，致左室舒张末容量及 心排出量减少，严重时可出现急性体循环脏器淤血。
心源性休克
• 持续低血压:收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的
患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上
• 组织低灌注状态:①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；
②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h）， 甚至无尿；④意识障碍（烦躁不安、焦虑、恐惧、濒死感、 淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷）
可高流量给氧6-8L/min，必要时给予面罩加压给氧或正压通气。 • 做好救治准备工作：开放静脉通道、深静脉穿刺、心电监护等 • 饮食：少食多餐，避免难消化食物及饱餐，应用攀利尿剂情况下不需要过分限
制钠盐摄入 • 出入量管理：无明显低血容量因素者每天摄入液体量在1500ml以内，不要超
过2000ml，保持每天水出入量负平衡约500ml，3-5d后，如淤血、水肿明显 消退，减少负平衡，逐渐过渡到出入量平衡。
• 急性重症心肌炎 • 围生期心肌病 • 药物所致心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等
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急性左心衰常见病因
急性血流动力学障碍
• 急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重（感染性心内 膜炎、人工瓣膜急性损伤等）
• 高血压危象 • 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄 • 主动脉夹层 • 心包压塞 • 急性舒张性左心衰
• 快速扩容治疗 • 禁用利尿药（利尿药有可能加重循环障碍和左室的低排） • 如同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者，则
不宜盲目扩容而招致急性肺水肿。 • 在充分提供前负荷(扩容)而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多
巴胺静脉滴注
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急性大块肺梗死
止痛：吗啡或哌替啶肌内注射或静脉注射 吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8L/min 溶栓、抗凝治疗
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急性心衰的非药物治疗
• 主动脉内球囊反搏（IABP） ：药物治疗无效或伴有低血压及休克 者效果较好
• 机械通气：无创呼吸机辅助通气 气道插管和人工机械通气 • 血液净化治疗 • 心室机械辅助装置体：外模式人工肺氧合器（ECMO) 、心室辅助
泵（短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡） • 外科手术
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急性左心衰病理生理学
急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍
•心排量下降组织器官灌注不足心源性休克 •左室舒张末压和肺毛细血管楔压升高低氧血症、代谢性酸中毒、 急性肺水肿 •右心室充盈压升高体循环淤血
神经内分泌激活
交感神经系统和RAAS过度兴奋
心肾综合征
心衰和肾功能衰竭并存，并互为因果
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急性左心衰竭的诱发因素
• 慢性心衰药物治疗缺乏依从性 • 心脏容量超负荷 • 严重感染，尤其肺炎和败血症 • 严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动大手术后 • 肾功能减退 • 急性心律失常如室速、室颤、房颤或心房扑动伴快速心室率、室上性心动
过速以及严重的心动过缓等 • 支气管哮喘发作 • 肺栓塞 • 高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等 • 应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等 • 应用非甾体类抗炎药 • 心肌缺血（通常无症状） • 老年急性舒张功能减退 • 吸毒 • 酗酒 • 嗜铬细胞瘤
急性心力衰竭
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定义
急性左心衰竭 指急性发作或加重的左心功能异常所致的
心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤 降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循 环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有组织器官灌注 不足和心源性休克的临床综合征。
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定义
急性右心衰竭 指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降
.
临床表现
•原有心功能正常,出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以 及心率增加15～20次/min，是左心功能降低的最早期征兆。 •继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉 需高枕卧位等。 •查体可闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部 湿罗音，还可有干湿罗音和哮鸣音
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辅助检查
• 血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mm
Hg，心脏排血指数（CI）≤2.2L/min·m2
• 低氧血症和代谢性酸中毒
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鉴别诊断
急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发 作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞Baidu Nhomakorabea性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致 的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休 克等疾病相鉴别。
血气分析及常规实验室检查等
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辅助检查
心衰标志物（BNP及NT-proBNP）：浓度增高已成为公认
诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重 大进展。
心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其
严重程度。
.
诊断
根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征） 以及各种监测（心电图、胸部X线检查、超声心动图、 BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括 病情的分级、严重程度和预后。
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急性左心衰的治疗
药物治疗：
• 镇静剂：吗啡（2.5～5 mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留 者则不宜应用）伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌 使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50～100 mg肌肉注射。
• 快速利尿：呋噻米20~40mg静脉给予（急性心肌梗死的左心衰应慎用） • 血管扩张剂：硝酸酯类药物（特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者）
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谢谢！
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鉴别诊断
鉴别
心源性哮喘
支气管哮喘
病史 发病年龄 发病季节 肺部体征
心脏体征 胸部X线检查 有效治疗药物
有高血压、冠心病、风湿性 有哮喘发作史，个人或家族
心脏病等基础心脏疾病
过敏史
多见于中老年
多见于青少年
发病季节性不明显
两肺闻及较多的干性罗音， 咳大量粉红色泡沫痰
可见左心增大，心尖部奔马 律及病理性杂音
或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧 减低的临床综合征。
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流行病学
每年心衰发病率 为0.23%-0.27%
15%-20%为首 诊心衰 大部分为原有 心衰加重
住院死亡率3% 60d病死率9.6% 3年30%
5年60%
其中心肌梗死所致急性心衰死亡率更高
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America
流行病学
心衰住院患者占 住院心血管疾病 患者的16.3%17.9%
经内科治疗无效的危重病人(如休克)，若经肺动脉造影证 实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要 时在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。
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右侧心瓣膜病
主要应用利尿剂，以减轻水肿。对基础心脏病如肺动脉高 压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感 染性心内膜炎等，按原发病进行治疗。
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诊断
根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征） 以及各种监测（心电图、胸部X线检查、超声心动图、 BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括 病情的分级、严重程度和预后。
常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难， 系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心 源性休克。
小剂量逐渐增加，停药应逐渐减量，避免反弹。如肺水肿并低血压休克时，可 与多巴胺或多巴酚丁胺联合静滴（联合用药可降低心脏前后负荷，又可避免血 压过度下降）
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急性左心衰的治疗
药物治疗：
• rhBNP（重组人B型利钠肽）扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、 后负荷；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系 统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。
• 强心苷：可予毛花苷C 0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg。伴快 速性房颤患者可酌情适当增加剂量（急性心肌梗死发病24h内应避免使用，如合 并快速房颤亦可慎用，禁用于高度二尖瓣狭窄伴窦性心律者）。其他药物如多 巴胺、多半酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦
• 支气管解痉剂：氨茶碱（解除支气管痉挛、正性肌力、扩张外周血管） • 其他：糖皮质激素
常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难， 系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心 源性休克。
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急性肺水肿
突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧 感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色 泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布 湿啰音和哮鸣音。
好发于春秋季节 呼气时间延长，可闻及较广 泛的哮鸣音，咳痰为白色泡 沫痰
无心脏病基础者正常
可见肺淤血及左心增大
肺野清晰或透亮度增高
洋地黄、吗啡、利尿剂、氨 茶碱
β2受体激动剂、氨茶碱
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急性左心衰的治疗
一般处理：
• 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 • 四肢轮流绑扎 • 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显的患者，开始氧流量为2-3L/min，也
心衰病种主要 为冠心病、风 湿性心脏病、 高血压病
20年来，冠心 病和高血压分别 从36.8%和8.0% 增至45.6%和 12.9%
China
.
急性左心衰常见病因
慢性心衰急性加重
急性心衰住院首要原因
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急性左心衰常见病因
急性心肌坏死和（或）损伤：
• 急性冠脉综合征（急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心 梗伴机械并发症、右心室梗死）
心电图 胸部X线（肺纹理增多、增粗或模糊，肺间质水肿所致的
Kerley B线；双肺门有呈放射状分布的大片云雾状阴影，或 呈粗大结节影、粟粒状结节影）
超声心动图（了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否
存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失 调；可测定左室射血分数，检测急性心衰时的心脏收缩/舒张 功能相关的数据；间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等）
.
急性右心衰
多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病 根据病史、临床表现和突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结 合心电图和超声心动图检查可以做出诊断。 与急性左心衰竭不同，急性右心衰竭的病因治疗十分重要。由于发病 原因不同，尽管有相似的临床表现，但临床处理截然不同。
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急性右室梗死
急性右室大面积梗死伴急性右心衰竭的特点是：右室收缩压减 低，急性右室扩张，心包内压相应增高，致左室舒张末容量及 心排出量减少，严重时可出现急性体循环脏器淤血。