乙肝母婴阻断临床管理流程

梅毒
艾滋病
HBsAg
HBsAb
HBeAg
HBeAb
HBcAb
HBsAg(-):提供检测结果咨询，并指导常规孕期保 健
HBsAg(+): 需评估CHB相关 疾病
4
HBsAg阳性的孕妇的专科检查
HBVDNA阳性，肝功能正常，排除其他因素
ALT:25xULN 可继续观察
若ALT 》5xULN或妊 娠24周ALT仍25xULN
ALT:25xULN
肝硬化
在充分沟通知情同意的情况下，经肝病科医生和感染科医 生共同评估后，建议给予LdT或TDF抗病毒治疗
5
HBsAg阳性的孕妇的专科检查
• 肝功能正常或仅轻度异常
1
（ALT<2xULN）
7
• 无肝硬化表现
2 • 随访期间如果出现ALT持 续升高（ALT》2xULN
建议暂不处理，继续随访观察
不予干预，继续观察
7
分娩方式
分娩方式与母婴传播没有 确切关系
根据产科指征决定分娩 方式
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新生儿处理
清理体表：彻底清除体表的 血液、黏液、羊水
处理脐带：处理脐带前，要 再次用干纱布彻底清理擦净 脐带表面血液等污物，按操 作规程安全断脐
转移：出生后立即移至复苏 台，离开母血污染的环境
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管理流程
筛查
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疫苗延迟注射的处理
婴儿第2针乙肝疫苗延迟接种： 3个月内：尽快补打第2针，第3针仍在6个月龄时注射 超过3个月：尽快 接种第2针，至少间隔2个月后可接种第3针
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婴儿随访时间和内容
时间：完成乙肝全程免疫接种1个月后
抽静脉血查乙肝五项 如HBsAg阳性，加查HBVDNA定量和肝功能
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婴儿CHB免疫接种效果评价
阻断母婴传播为目的进行 抗病毒药物，产后即可停药
2015年我国指南： 建议产后停药，并加强随访和监 测（C2） 2015年APASL指南： 分娩后，开始母乳喂养之前，如 果没有禁忌症可停药（B2） 2015AASLD指南： 大多数研究在分娩至产后3个月 内停药
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疫苗接种
注射HIBG的同时应在另一侧肌内注 射重组酵母CHB疫苗10ug/0.5ml
乙型肝炎母婴阻断 临床管理流程解读
预防母婴传播上的问题
01
用药时间：过早，担心对胎儿的不良影 响，且易发生耐药，过晚则发生母婴传播
02
分娩方式：顺产担心创伤传播，剖宫产 担心母婴健康问题
03
母乳喂养：不喂养担心婴儿健康，喂养 担心水平传播
04
药物选择：用LdT的循证医学证据多， 但担心耐药和CK升高；使用TDF的耐药 低，但临床证据不足
评估
妊娠期管理
分娩管理
停药时机
婴儿免疫 母乳喂养
母亲产后随访
婴儿随访 婴儿CHB免疫疫苗接种效果评 价
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产后停药时机
治疗乙型肝炎为目的进行抗 病毒治疗，产后不建议停药
停药指南参考标准
2015年版中国指南 HBeAg阳性的患者：Nas总疗程建议至少4年，在达到 HBVDNA低于检测下限，ALT复常、HBeAg血清学转 换后在巩固治疗3年仍保持不变者可考虑停药，但延长 疗程可减少复发（B1） HBeAg阴性患者：NAs治疗建议达到HBsAg消失且 HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半仍保持不变时， 可考虑停药（B1）
2
预防母婴传播上的问题
“乙肝母婴零传播工程”
国际：与国际卫生组织 的协作
WHO 美国CDC 世界肝炎联盟
国内： 1.构建乙肝母婴阻断协作网 2.制定母婴阻断临床管理流程 3.研发管理工具，“小贝壳APP”
妊娠乙肝示范 基地
乙肝母婴传播 工程项目医院
3
对初次产检的孕妇进行筛查
孕妇在门诊初 次产检
CHB
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可母乳喂养的情况
未服用抗病毒药物的母亲新生 儿接受规范的联合免疫之后， 鼓励进行母乳喂养
母乳喂养期间出现CHB活动，则按照一般CHB患者管理办 法
出于阻断母婴传播目的服用 抗病毒药物的母亲，分娩后 停药，可以母乳喂养
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母乳Leabharlann Baidu养之纠结
若母亲正在服用抗病毒药物，分娩后继续 用药，暂时不建议母乳喂养，但有研究表明 替诺福韦酯在乳汁中药物含量少，毒性有限
注射部位：大腿前部外侧肌或 上臂三角肌 完成三针疫苗注射后1个月，检测 HBsAg/HBsAb,了解免疫应答和母婴阻断情况
在婴儿1月龄、6月龄时分别注射第2、3针CHB疫 苗
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低体重儿和早产儿的免疫接种
低体重儿（小于2000g）或早产儿于出生12小时内接种 HBIG100IU+重组酵母CHB疫苗10ug/0.5ml，并于1、2和 7月龄各注射一针CHB疫苗10ug/0.5ml
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产后继续服用抗病毒药物者的随访
按普通CHB患者随访进行
每3个月复查肝功能、HBVDNA 每6个月复查：HBV血清标志物、 AFP、上腹部B超、肝脏瞬 时弹性成像检查
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产后停药者及未服用抗病毒药物者的随访
产后6-8周复查肝功、HBVDNA
如肝功能正常 ，以后每3-6个月复查 如肝功能异常，则按照一般乙型肝炎患者管理办法
免疫接种成功：中强应答 HBsAg阴性，HBsAb阳性且滴度大于等于100IU/L
免疫接种成功：低应答 HBsAg阴性，HBsAb阳性且滴度小于100IU/L
免疫接种失败：发生母婴传播 HBsAg阳性， 伴或不伴HBeAg阳性 ，以后按CHB病毒
感染管理者进行随访
免疫接种无应答：HBsAg和抗-HBs均阴性，无论HBeAb阳性或HBcAb阳 性或阴性，建议检查HBVDNA,如果HBVDNA为阴性，则使用CHB疫苗 10ug/0.5ml，重复0-1-6程序，完成补种后1个月，检测HBsAg和抗-HBs, 了解免疫应答和病毒感染情况
按肝功能异常进行处理，加查总胆红素（ Tbil）和凝血酶原活动度（PTA）
6
肝功能正常或轻度异常的未服用抗病毒药物的孕妇
在妊娠中期时候查HBVDNA水平，决定是否需 要进行抗病毒治疗，以阻断母婴传播
HBVDNA》 2x106IU/ml
充分沟通，知情同意，妊娠 24-28周给予LdT或TDF
HBVDNA 《2x106IU/ml
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乙肝母婴阻断临床管理流程
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TDF母婴阻断的安全性研究
平均出生孕龄（38.2wVS38.1w）、身高、体重方面，TDF暴露组和 TDF非暴露组的新生儿没有差异 TDF暴露组和的新生儿 骨盐含量较TDF非暴露组低12%（P=0.002）， 矫正偏差后，TDF暴露组新生儿骨盐含量低5.3g(P=0.013)