新生儿脓毒血症的早期诊断及治疗

对新生儿窒息的新法复苏、抢救窒息后多脏器损害 包括新生儿缺血缺氧性脑病，颅内出血有丰富的临 床经验。开展危重新生儿生命支持与救治、呼吸管 理（科开展无创及有创机械通气，高频振荡通气） 与支持、全胃肠外静脉营养、外周动静脉同步全自 动换血术,UVC/UAC/PICC技术。开展新生儿多器官 功能障碍、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重 早产儿和超低出生体重儿、新生儿脓毒症或败血症 等感染性疾病、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑 病、新生儿溶血症和高胆红素血症等新生儿危重症 和疾病诊治，具有成熟规范的诊疗技术和经验。承 担产科窒息新生儿的现场抢救，负责产科新生儿的 医疗和保健工作。同时承担全市新生儿危重病人的
新生儿脓毒症(sepsis)指新生儿期 发生的、各种病原菌感染导致的、 伴有SIRS表现的临床综合征,其中, 细菌或真菌血行感染导致的新生 儿脓毒症称为新生儿败血症。
2005年国际儿科脓毒症共识会议组成员根据不同 年龄儿童的生理特点，提出了儿科（出生至18岁） SIRS、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克 的定义及诊断标准.
新生儿脓毒症的新进展：
蛋白质组学和代谢组学在新生儿脓毒症中 的应用。 蛋白质组学： 蛋白质组学是后基因时代研究的新领域，利 用蛋白质组学技术分离和鉴定脓毒症患者体 液（主要是血液和尿液）中差异表达的蛋白 质，可用于脓毒症的早期诊断、病情监测、 预后评估，同时对于脓毒症发病机制的研究 和药物靶点的发现都有重要的意义。
医师操作经验差
虽然在初始治疗 及时，但未能在6 小时内达标。如 医师操作经验欠 缺，不能尽快完 成完成PICC，影 响液体复苏及 CVP/ScvO2的监 测。由于监测手 段的受限，液体 复苏时临床医师 害怕导致心功能 衰竭
团队意识不强
治疗过程中缺乏 团队协作精神， 医护人员之间合 作不紧密。应该 加强科室医护协 作，培训专业的 重症监护的医师 和护理队伍。同 时规范流程，结 合自身医院的实 际情况，建立相 应的切实可行的 操作规范。
1.血常规、凝血功能、电解质、 2.肝肾功、血乳酸、血培养 3.经皮血氧饱和度、血压、血糖 4.尿量、毛细血管再充盈时间
脓毒血症的治疗：
1.抗菌 药物的 应用 3.换血 治疗
3.保持机体 内外环境的 稳定及对症 治疗
2.清除 感染灶
脓毒性休克的早期目标导向治疗 （EGDT）：
理论依据 具体实施与监测
2
乳酸水平：其与脓 毒血症的预后成相 关性。当乳酸，＞ 4mmol/l时病死率 高达40%，而当乳 酸＜ 2mmol/l病死 率小于15%。
3
中心静脉血氧饱和 度监测＞70%，如 6小时内未达标， 病死率显著增加。 Scvo2作为液体复 苏的一项重要研究 终点指标，达标者 比未达标者生存率 高2倍。 Scvo2持 续监测优于间断监 测
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新生儿脓毒症的 早期诊断及治疗
商洛市中心医院新生儿科
贾永锋
背景：新生儿死亡（中国）
1.肺炎 2.脓毒症
新生儿感染位 居前三的是
3.腹泻病
脓毒血症的历史沿革
1
2 3
19世纪，脓毒症不一定发现细菌，而是一种临床症状
1989年，Bone等最初使用“脓毒综合征”的概念
1991年，脓毒症定义为感染引起的全身炎性反应综合 征（SIRS）
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代谢组学：
脓毒症时机体对外源性营养物质利用度降 低，主要供能物质葡萄糖氧化供能比例降低， 多数靠分解自身蛋白质，动员脂肪组织供能， 从而使三大营养物质及其代谢比例发生显著变 化。代谢组学就是通过检测氨基酸水平、肉碱 和酰胺类浓度、甘油磷脂、及花生四烯酸类代 谢产物，发现血清代谢产物的差异。
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新生儿脓毒血症的诊断标准：
确定诊断标准：临床 表现+病原学
临床诊断：临床表现+≥2 项非特异性检查；临床 表现+血标本病原菌抗原 或DNA检查阳性
一、
二、
新生儿脓毒血症的临床表现及实验室指标：
需要检查的实验室指标：
脓毒症典型的三联征 为“体温异常（发热 或不升），呼吸增快 ，心动过速。”并不 具有特异性。对于新 生儿来说更难以早期 识别。
EGDT的具体实施与监测：
液体复苏 达到前负 荷最佳化
血管活性 药物维持 最佳后负 荷
正性肌力药 物改善心肌 收缩力避免 心动过速
Scvo2和乳酸的监测，指导全身氧运输和氧需求的平衡，改善全身的氧供应
液体复苏（EGDT的核心内容）
严重脓毒症及脓毒症休克患者体液丢失 是公认的，可分为绝对体液丢失以及体 液从新分布丢失。
血管活性药物的应用：
当充分的液体复苏后仍然有难以纠正的低血压和低灌注，需要应用血管活性药物提 高组织灌注压，改善氧的输送
米 力 龙
多 巴 酚 丁 胺
去 甲 肾 上 腺 素
肾 上 腺 素
EGDT的执行存在的问题
警惕性不够
86%的医师认为 脓毒症的症状不 典型，而新生儿 脓毒症的早期表 现更不典型，从 脓毒症发展至脓 毒症休克仅仅需 要24小时左右， 临床医师缺乏早 期识别严重脓毒 症的能力，早期 诊断不及时，导 致延误治疗。
意识正常
外周脉搏正常 Add Your Text
液体复苏效果的评估除上述临床指 标外还应密切监测以下生理指标
1
脉搏、动脉收缩压、 或平均动脉压， CVP(中心静脉压)。 其中CVP的监测十 分重要，有研究表 明CVP值与30d病 死率显著相关，目 标8-10mmHg。当 CVP升高不超过 2mmHg提示心脏对 容量的反应性良好， 可以继续输液，＞ 10mmHg。是上限。
新生儿SIRSBiblioteka Baidu断标准中“异常”的定 义
年龄 0 d至1周
心率（次/min） 呼吸频率 心动过速 心动过缓 （次/min） > 180 < 100 < 100 > 50 > 40
白细胞计数 （×109/L） > 34 > 19.5或< 5.0
收缩压 （mmHg） < 65 < 75
1周至1月龄 > 180
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2005年，确定了儿童脓毒症的定义
新生儿脓毒血症的发病情况：
2004年世界卫生组织统计，全球每年 约有357万新生儿死亡，其中52万是 死于脓毒症，死亡率约为15%。在我 国脓毒症的发病率0.1-1%，病死率 10-50%。
新生儿脓毒症的定义
• 脓毒症（Sepsis）是病原微生 物入侵导致的全身炎症反应综合 征（SIRS）基础上发展的病理 生理的重要进展阶段。
新生儿被纳入儿科人群，使用与其一致的SIRS标准： 包括核心温度升高（> 38.5 ℃）或降低（< 36 ℃）、心率增快、 呼吸增快、外周血白细胞增高/降低或不成熟中性粒细胞比 例 > 0.10，符合其中2项标准可诊断SIRS，但此2项指标中 必须包括体温异常或白细胞改变两者之一。结合新生儿特点，共识设 定了各项指标的异常值.
第一小时内先用生理 盐水20ml/kg，10-20 分钟推注。然后评估 组织灌注情况。若无 明显改善，可给与第 二剂、第三剂，每剂 均为10-20ml/kg。第 一小时总量可达4060ml/kg。
Add Your Text 并不伴有肝大和肺部啰音
血压正常
尿量增加
每次扩容后 必须评估
Add Your Text 毛细血管再充盈时间正常
液体复苏是EGDT的核 心内容之一，通过液体 复苏达到最佳心脏容量 负荷。
低血容量将导致组织低灌注和微循 环的障碍，液体复苏能通过提高心 输出量来改善组织的缺氧，在脓毒 症的治疗中起着关键作用。
首剂扩容后立即评估：
2005国际儿童脓毒症指南推荐：液体 复苏首剂剂量为等渗晶体液（如生理盐 水）或5%人血白蛋白20ml/kg，5-10分 钟静脉输注。
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商洛市中心医院 2014.8.16
商洛市新生儿科简介：
新生儿科专业技术人员40人。医生8人，其中 副主任医师3人、主治医师1人，住院医师5人。护 士32人，其中副主任护师1人、护师8人。 新生儿科开设病床50张，其中NICU病床18张。科 室配备有德尔格医疗设备有限公司Babylog8000 呼吸机2台、VN500型呼吸机1台，CareFusion新 生儿双水平无创呼吸机、瑞士哈美顿医疗公司 CPAP呼吸机、菲利浦医疗系统心电监护仪、比利 时Hisense Itd呼吸监测板、德尔格医疗设备有限 公司C2000新生儿保温暖箱、德国西门子血气分析 仪 等医疗器械，为早产及危重新生儿抢救提供了 良好条件。
EGDT
目标值 执行现状以及存在问题
脓毒症的新进展
EGDT（early goal-dirted therapy） 理论依据：
严重脓毒血症时组织低灌注或低血压的发生、发展导 致氧输送不足。 EGDT的核心内容即为如何提高组织对氧 的输送。通过提高心输出量和动脉血氧含量能增加对组织 的氧的输送，而心输出量的的增加主要通过液体复苏达到 最佳心脏负荷、正性肌力药物应用以增加心肌收缩力、升 压药以达到适宜的心脏后负荷。动脉血氧含量的增加主要 通过输注红细胞提高血红蛋白浓度、提供高动脉氧饱和度 来达到。
EGDT目标值：
毛细血管再充盈时间≤2秒，血压正常 （同等年龄），脉搏正常且外周和中央 无差异，肢端温暖。 尿量＞1mL/（kg.h），意识形态正常， 中心静脉压8-12mmHg,中心静脉血氧 饱和度（ScvO2）≥70%。
在最初6小时内 达到
初始液体复苏是血乳酸＞4mmol/L者复 查要降至正常水平，血糖和离子钙浓度 维持在正常。