品质管理的三现五原则

3 采取）适当的对策 （对策内容、效果预测PPA）
4确认（对策）效果（效果实绩） 5对（问题）源头的反馈（需落实到体制、组织的内容）
15、案例
右腕受伤
1- A
发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W1H处置内容）
1、发生场所：汽缸压铸NO.2生产线。 2、 发生状况：请参照右手腕受伤素描图 （由于汽缸倒下来，作业人员在准备将其扶起时， 手腕被支架给夹住了）。 3、 发生月日：SEP-21-1988 4、 发生件数：1 件。 5、 处置内容：在事故发生1 小时内，伤者被送到市内的医院急救， 接受了急救治疗。
10、五层分析
意义：为什么之五层分析是一个形容 词，代表追根究底的意思，其目 的在寻求真正的原因，并不是一 次要作五次为什么分析，可以比 五次少，也可以比五次多，只要 能寻求出真正的原因。
10、五层分析
实例说明： 不良现象：踩刹车时有上、下作动感觉。
1 为什 么之 五层 分析 2 3 4 5 6
1、把握现况的填写方法
5、利用绘图、图表、柱状图使问 题明确化。 6、将可能想到的原因、内容，详 尽的进行整理,在记录上明确 的记载。 7、在特性要因图（鱼骨图）中， 将所有的要因全部记入。
4M分析
5W分析法 查明原因 特性要因图 NG再现 OK再现 不良再现 不良原因 （制造面）
查明原因
再现试验
8、无三现
疑 问 点：有至现场去看吗？有否实车确认、实物、 实地确认？ 说 明：1.杂志与资讯：未三现，可能会得到错误之 讯息，或疏略重点资讯。 2.选择性事实：三现的目的,在于针对问题， 全盘掌握事实,而未三现，可能仅知道部份 事实。 3.有三现，才能相信自己，说服别人。
解析对策必须手遵守三现主义
7、再现试验证明
疑 问 点：你如何知道解析不良原因是正确的吗？ 思 考：科学的实验是最好的证明→再现试验。
分析方法：正向再现与反向再现。 1.正向：将不良要因排除(不良条件修正)后会制造 出良品。 2.反向：以不良条件生产会制造出不良品。 若上述二向再现结果与假设违背，则肯定 所解析出之不良原因必定有偏差。 3.不良品再现。
WHERE 何地 – 记入问题发生的场所。 WHY 为什么 – 具体的内容 HOW 怎么样 – 问题是怎样发生的 HOW MANY 什么程度 – 问题发生量， 程度。
1、把握现况的填写方法
1、问题点的概要（信息的收集、整 理）。例：针对部品或工程。 2、问题再现试验的结果 3、现行品（现在生产）的品质状况 4、发生的对象范围
6、无回馈标准
疑问点：如何保证以后不会再发？或这样对策就不会再发吗？ 欠缺了什么。 思 考：1.作业者不知道、不清楚、则不良问题仍然会再发生， 所以让作业者明白如何才能做良品是非常重要的。 2. 标准回馈 作业者知道 作业者正确 明确 如何去做 的去做 3.作业标准四项重点：内容、手顺、时间、结果。 4.重要之标准类：作业标准、图面、零件检验标准、 QC工程表、试验规范、规章、标 准样品。 5.保证不会再发: 真因 对策 回馈标准
11、要因
对策案例练习
1．要因：人为疏忽 对策：教育训练加强 2．要因：XX治具磨损 对策：更换新治具 3．要因：遗漏焊接 对策：后工程实施全检以确保 4．要因：半成品因台车太小不慎流入后工程 对策：台车修改加大 5．要因：修护车辆，等待时间长 对策：等待时间提供杂志阅读
11、要因
对策案例练习
6． 要因：涂装后之成品受落尘污染 对策：将成品以防尘套保护 7． 要因：锁付之螺丝易松动 对策：螺丝追加LOCKTITE涂布 8． 要因：宿舍被单送洗频度高易破损 对策：送洗频度由15天/1次→30天/1次 9． 要因：检查疏忽 对策：首末件检查→全检 10．要因：焊接后H方向尺寸NG 对策：焊接治具H方向调整
查明原因
流出原因 问题 要因 真因 （流出面）
2、查明原因
WHY WHY分析 1、通过WHY、WHY的反复5次进行分析找 出真因。 2、WHY、WHY的疑问必须使之与问题现 象相关联，建立系统来进行。
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2、查明原因
3、WHY、WHY的分析要从问题发生的原 因（或叫硬件方面的原因）和流出 原因（又叫软件方面的原因）两方 面进行。 4、WHY、WHY分析的信息来源，基本上 是以特性要因图为基础。 5、为了说明真因，可以加入插图。
5、变化点分析不清楚
疑 问 点：以前为何不会发生不良，现在才发生？ 一定是哪里有变更，变化点在哪里？ 思 考：不良隐藏於变化点中。
分析方法：4M1D里寻找真因 人[Man]：人员有否更换，有否依标准作业、人员之 士气等。 机[Machine]：机器设备、镆、治、检、工具有否调 整、变更等。 料[Material]：材料有否改变、前工程流入件不良事 等。 方法[Method]: 标准有否规定？标准是否明确？ 设计[Design]: 是否设计变更等。
注意力判断力
零 注意力不集中 可靠性非常低 没有注意到特别事情 没有发挥预测性、创 造性活动的能力
可靠性
0 0.9以下 0.99 至 0.99999
失败的可能性
1 1/10以上 1/100 至 1/100,000
2
3
精神活跃、意识明 快、机警
注意力较集中，视野 广阔，能做综合判断。 0.999999 在适度紧张中，作业 以上 效率高。
9、制造面、流出面未检讨
疑 问 点：1.为何会流出？为何会制造出？为何设备检不出？ 2.流出面之解析对策经常被疏忽。 思 考：顾客所反应之问题必定制造面、流出面共同发生， 仅对策制造或流出面并未能彻底解决问题。 分析方法：1.制造面→分析4M之变化点→真因对策。 2.流出面→a.分析制程中之流程→作业环境、作 业检验工程标准。 b.分析检验之流出→出货检验标准、 限度样品、自动检测、防呆装置。 检验： 为何会检测不出来。
2、以偏概全
疑 问 点：以1、2个数据来判断，可靠吗？
思 考 点：~ 1、2个数据不能代表全部的不 良。 ~ 以偏概全可能仅会解决某比例之 不良，而不是所有的不良。 ~ 未彻底解决问题，不良会再发。
2、以偏概全
分析方法：利用品管统计学来掌握解析手法之可靠 性。问题解析与效果确认，皆可使用品 管统计手法。 1. 掌握品质的准确程度 a．平均数X b．中位数 c．众数。 2.掌握品质的均匀程度 a．全距R b．最大值最小值Max、Min c．标准差。 3. 掌握制程品质能力 a．CP值 b．CPK值
四、五 原 则
五原则
1、把握现况
现状把握目的
针对问题，全盘调查事实 掌握变异(机遇/非机遇原因) 归纳可疑方向
1、把握现况 - 5W2H
– 类型、种类、受影响 的部分。 WHAT 什么 – 问题的症状，尽可能使 用图表，将问题表达清 楚。 WHEN 何时 – 记入问题发生的日期。 WHO 谁
1、把握现况 - 5W2H
实际品质水 准效果确认
4、效果确认
1、对于实行的对策，实施追踪。 2、在进行效果确认检查时，取 样数量可参考实际问题发生 率，数据方面可以灵活使用 统计手法。
5、源流回馈
•图面 •零件检验标准 •QC工程表 •作业标准 •试验规范 •限度样品
标准类反应 源流回馈
S.O.P修订
1、无科学根据数据
3、增加不必要成本
疑 问 点：利润很高吗？增加成本没关系吗？ 说 明：1.利润=售价-成本 成本上升,自然利润降低。 2.解析对策成本面结果有三种: a.成本上升:需有上升的合理原因,需检讨合理 与不合理 b.成本不变动 c.成本下降:GOOD 3.成本上升部份由厂商吸收,虽然不影响利润,但对总体 成本仍是上升的,亦非好之对策。
目视检查 无检查基准 温度过高加 热不均匀 Drum内 未检查 径黑皮 铸造时Drum (500↑℃) 产生 Drum内径 加热变形 模具与Drum 模具磨损 尺寸NG 间隙过大
无温度 控制 (180200℃) 无标准 规定
10、五层分析
1、五层分析是三现五原则原因解 析之浓缩重点内容。 2、五层分析是同说故事一样，故 事必须连贯。 3、五层分析是三现五原则单之中 心思想及布局。
发生问题 零件号 零件名称
提出部门
日期 批准 审核 编制
日期
编制部门
批准 审核 编制
1-A 发生状况（现象、申诉内容、发生次数、5W2H处置内容）
1-B 把握事实（对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的零件的品质状况）
2-A 查明原因（WHY WHY 分析） ① ② ③ ④ ⑤
2-B 查明原因（发生的途径、问题再现试验WHY WHY分析）
疑 问 点：常发生的直觉判断 ~ 焊接强度不足对策：焊道加长2mm.正确吗？ ~ 模温不足变形对策：模温提高10℃.没问题吗？ 思 考：加长2mm、提高10℃如何得到的？
直觉+经验≠事实
100个直觉或经验不如1个数据
分析方法：科学的根据=实验数据 ~ 有实验的数据才能决定新的标准。 ~ 要去试验出焊道加长2mm及模温提高10℃是作 业最好的条件。
1、品质为企业生存之基本条件 2、品质经常发生不良,品质损失大 3、品质不良,操作者认为是品保部 的责任 4、不良解析经常未能找出真因
1、了解并运用三现五原则解析 手法，真正改善重要品质问 题 2、解决问题→持续有效解决问 题→不再是问题 3、解决客诉品质问题挑战“零不良”
三、三
现
现物
三现
现状
3、采取对策
a.因为可能由对策带来新的问题， 需要对这些潜在问题进行分析、 评价（预测）。 b.查明可能会演变或问题的潜在 原因。 c.制订作为预防手段的计划。
临时对策之执行成效
对策内容之 执行成效
永久对策之有效性
效果确认
•零件之品质特性 （制程能力的改善） •完成品之品质水准 •耐久品质水准确认 •市场品质状况确认
解决问题5原则表
记入要领
1-B 对事实的把握（对零部件的确认结果、原因分析、现在正在生产的该零部件的品质状况）
1、在确认事故发生时，也发现了 人 同样汽缸倒下来的情况，作业 人员每一次都是同样地用手把 疲劳 它扶起来（还了解到一般9个 注意 不够 里会倒1个） 2、在事故发生时，作业人员的健 睡眠不足 康状况多少都有些疲劳和睡眠 支架材料 不足的情况。 刚性 3、事故发生的频率 这种事故这一次是头一回发生， 但是根据特性要因的分析结果 材料 认为潜在的发生可能性很高。
解析对策必须顾虑成本面
4、以变更设计改善制程变异
疑 问：1.变更设计就不会有问题了吗？ 2.新设计有新的问题,甚或比现在的问题更严重。 3.制程中4M问题未改善,新设计就不会发生相同问题 吗？ 说 明: 1.设计者之原理念不祥,不能更改设计。 2.原设计是经过耐久的验证及市场之考验,其可靠度 甚高。 3.未依图制作及未依原设计制作面产生之问题(市怨、 厂异...) 经常有闻。 4.依图面设计制作之保障。 制程变异应从制程面去改善
临时对策
适 当 对 策
（防止恶化扩大）
永久对策
（避免再发）
•已流入市场处理 •库存成品处理 •半成品处理 •不良品处理 •制造面、流出 面之治本对策 •水平展开对策
•工程作业者 •进料检验者 •市场服务者 （品质通报）
对策情报传达
3、采取对策
1、针对发生的问题采取临时对策 与永久对策。 2、发生对策（硬件对策）流出对 策（软件对策）
1/1,000,000
4
激动、惊吓、慌张 应急状况
只集中在一点其余停 止判断 可靠性低
0.9以下
1/10以上
13、意识形态的五阶段
人的特性参差不齐,存在与人相关的问题时 →落实防止对策 对策方案：机械设备防呆
标准化：减少人的风险
同时考虑下列状况: 听错、看错、想错、忘记、忘了忘记这回事。
14、解决问题5原则表
12、正确的使用问题与答案
“问题与答案”是5原则的关键 1、最重要的是提出正确的问出题。 2、如果错误的提问，就会得出错误的答案， 无法掌握真因。 3、即使是经验少的人，如果能正确实行问题 与答案，也能够发现真因。
13、意识形态的五阶段
类型
0 1
意识形态
睡眠、失神 发呆、过度疲劳、 疲劳、瞌睡状态、 醉酒 一般生活时、放松 时、定期作业时
现场
现状把握确认项目
1、机种、零件名称/号码 2、发生场所/环境/使用条件 3、发生的现象/问题 4、发生日期 5、引擎号码
现状把握确认项目
6、 发生件数/严重性 7、 行驶里程/耐久性 8、 制造日期/批重性 9、 出车日期/库存性 10、不良品品质确认
现状把握确认项目
11、量产中品质水准确认 12、开发阶段品质水准比对 13、设计变更履历 14、其他异常履历 15、标准确认（图面、作业、控制计 划、检验标准…）