咯血的临床思维与诊治流程
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作者单位: 上 海 交 通 大 学 附 属 第一 人 民 医 院 呼 吸 科, 上 海 200080
通讯作者: 周新, E-m ai:l xzhou53@ 1631 com
113 咯血特点 仔细观察咯血的量、颜色及性状等。大 量 咯血见于支气管扩张、空洞 型肺结 核、肺 脓肿、动脉 瘤破 裂
等; 持续痰中带血应 警惕肺癌的发生; 慢性支气管炎咳嗽 剧 烈时可有血性痰。支气 管扩张、肺结 核、肺脓肿、支 气管 内 膜结核、出血性疾病 咯血颜色鲜红; 肺炎球菌肺炎咳铁锈 色 痰; 肺炎克雷白杆菌 肺炎咳砖红色胶冻状痰; 烂桃样血痰 为 肺卫氏并殖吸虫病最 典型的 特征; 肺阿米 巴病可见 棕褐 色 脓血样痰; 急性左心 衰肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰; 二尖瓣狭窄肺淤血、肺栓塞一般咯暗红色血痰。 114 相关病史 年龄、性 别: 发 生于年 幼者多 见于 先天 性 心脏病; 少 年儿童慢性咳嗽 伴少量 咯血和 低色素性 贫血 须 注意特发性肺含铁血 黄素沉 着症; 肺结核、支气 管扩 张、风 湿性心脏病二尖瓣狭 窄以青 壮年多见; 成 年女性反 复咯 血 须除外支气管内膜结 核和支 气管腺瘤; 于 月经期呈 周期 性 咯血, 须考虑呼吸道 子宫内膜异位症; 成年男性有长期大 量 吸烟史应警惕支气管 肺癌。既 往病史: 需询 问咯血 为初 次 抑或多次, 多次者与以往 有无不同 。反复咯 血伴有 慢性 咳 嗽, 脓痰且痰量较多 , 胸片上有环状或条纹状阴影或有囊 肿 形成者多考虑支气管 扩张; 幼年曾 患有麻 疹、百 日咳, 亦 可 能为支气管扩张; 既 往有结核病史, 近期在咯血的同时伴 有 低热、咳嗽 、乏力、盗 汗、消 瘦等症 状, 多 提示空 洞型 肺结 核 可能; 咯血 伴发热、咳恶 臭痰提 示有肺脓 肿可能; 咯 血同 时 伴有皮肤、黏膜、牙龈出 血常常 提示有凝 血机制 障碍; 如 有 心脏病史, 也可能成 为咯血原因; 有近期胸部外伤史应考 虑 肺挫伤可能。个人生活史: 流行季节到过疫区, 要考虑流 行 性出血热或钩端螺旋 体病; 生活居 住在西 北或内蒙 古牧 区 者, 有肺包 虫病可能; 有进食喇蛄石蟹史, 应考虑肺吸虫病。 职业病史: 从事有害粉尘作业者, 患尘肺的可能性较大。 115 咯血的其它伴随症状和体征 许多疾病都可 有咯血, 但各种疾病又各有其 它不同 的伴随症 状和体 征, 对 此作 分 析有助于咯血的鉴 别诊断。发 热: 见 于肺 结核、肺炎、肺 脓 肿、流行性 出血热等。胸痛: 见于肺炎、肺癌、肺栓塞等。 呛 咳: 见于肺癌、支气管异物等。脓痰: 见 于肺脓肿、支气管 扩 张、空洞型肺结核继 发感染等。消瘦: 见于肺结核、肺癌等。 皮肤黏膜出血: 见于血液病、流 行性出血 热、肺出血 型钩 端
【中图分类号】R5 【文献标志码】A
【关键词】 咯血; 鉴别诊断; 诊治流程 K eyword s H em optysis; D ifferential diagnosis; D iagnosis and treatm ent procedures
咯血是指喉及喉 以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的 一种临床症状。临床 上常根 据患者 咯血量的 多少, 将其 分 为少量咯血、中量咯血 和大量 咯血。但 3者 之间 国内外 尚 无统 一的界 定标 准, 通常认 为 24 h内咯 血量 少于 100 mL 者为少量咯血; 100 ~ 500 mL 者 为中 量咯 血; 大 于 500 mL 或 1次咯血量大于 100 mL 者 为大量咯 血。咯血 不仅是 呼 吸系统疾病的常见 症状, 也可由 循环系 统疾病 或全身性 疾 病而引起。咯血一旦 被确定, 须进 一步探 究病因 以便及 时 给予相应的治疗。本文就咯血的临床思 维与诊治流程简述 如下。
中国实用内科杂志 2007年 4月 第 27卷 第 8 期
# 635#
螺旋体病、风湿性疾病 等。黄疸: 见于 中毒性 肺炎、肺出 血 型钩端螺旋体病、肺栓塞等。发绀: 见于急、慢性心肺疾病, 先天性心脏病等。颈 部及其 它部位 浅表淋巴 结肿 大: 见 于 淋巴结结核、转移性肿 瘤、淋 巴瘤等。 肺部啰 音: 湿性啰 音 见于肺炎、肺结核、支 气管扩 张、肺 癌继发 阻塞性 肺炎等 肺 部炎症性病变、气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣 音: 见于肿瘤、支气 管异 物引 起的 支气 管狭 窄或 不 完全 阻 塞。胸膜摩擦音: 见于累及 胸膜的 病变如 肺炎、肺 脓肿、肺 栓塞等。心脏体征: 二尖瓣 面容、心律 失常、心脏 或血管 杂 音等见于循环 系统 疾病。杵 状指 ( 趾 ): 见 于支 气管 扩张、 慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏 病等。 11 6 实验室和辅助检查 血液学检查: 外周血白细胞 计数 或中性粒细胞比例 增高, 伴或不 伴核左 移提示 感染性疾 病 或合并感染。如发现 有幼稚 细胞则 应考虑白 血病 的可能。 嗜酸性粒细胞增多提示过敏性 疾病或寄生虫病的可能。血 红蛋白量及红细胞 计数、血小板 计数、凝血时 间、凝血酶 原 时间异常等均须考虑血液系统 疾病。从 血红蛋白量及红细 胞计数的变化还可 推断出 血的程 度。痰液检 查: 通过该 项 检查可以查找到一 些致病 原, 如 细菌、真菌、寄生 虫卵及 肿 瘤细胞等。胸部 X 线检查: 该项 检查对 咯血的 诊断意 义重 大, 常可及时发现肺部 病变, 如肺结 核、肺 炎、肺脓 肿、支 气 管扩张、肺部肿瘤、慢性支气管 炎、尘肺等而作出诊断, 故应 作为常规检查项目。对疑有肺 门、纵隔淋巴结肿大, 发现与 心脏及肺门血管 重叠 的病 灶及 局部 微小 病灶, 胸 部 CT 检 查具有独特的优势; 而对于支气管扩张的诊断, 由于安全无 创, 胸部 CT 已基本 取代 了以 往的 支气 管 碘油 造影。但 对 于活动性大咯血患者 , 胸部 CT 一 般应在 咯血停止 后进行。 支气管镜检查: 对咯血病因不明, 或经内 科保守治疗止血效 果不佳者, 可在咯血期间施行支气管镜检查, 目的在于更加 准确地明确出血部位, 经支气管镜施行活组织检查、分泌物 吸取、防污染毛刷采样、支气 管肺泡 灌洗等可 进行 病原学、 细胞学、组织学和免疫学 分析而 发现病 因, 为 外科 手术、支 气管动脉栓塞术的 实施提 供依据, 同时 也可对 出血部位 直 接进行局部止血治疗 。临床上 胸部 X 线 乃至胸部 CT 正常 的咯血病例并不少 见, 诊 断较为 困难, 运用支 气管 镜检查, 可以发现一些前两 者不易 发现的疾 病, 如气管 或支气管 的 非特异性溃 疡、静脉 曲张、呼 吸 道的 内 膜结 核等。 应当 强 调, 咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性, 应作好 必要的抢救准备, 在操作过程中应给于吸氧并做心电监护, 以减少并发症的发 生。血管 造影: 选择性 支气管 动脉造 影 和肺动脉造影不仅可以发现病 变, 明确出血部位, 而且可以 为进一步的治疗提 供依据。 其它如 核磁共振 检查、同位 素 扫描、右心导管检查等亦可为明确咯血的原因提供帮助, 可 视病情需要作相应选 择。
2Hale Waihona Puke 治疗21 1 一般治疗 对于咯 血患者尽可能要求卧床休息, 对大 咯血患者要求绝对卧床, 就地抢救, 避免 不必要的搬动而加
重出血。出血部位明确者, 应取患侧卧位, 呼吸困难者可 取 半卧位, 给 予吸氧。原则上咯血患者不用镇咳药, 应鼓励 患 者将血咳出。但如咯血 伴有频 繁剧烈咳 嗽, 可给予 可待 因 01015~ 0103 g, 每日 2~ 3次, 或给予含可待因复方制剂, 如 联邦止咳露 10 mL, 每日 3次, 但禁 用 吗啡 等 中枢 性 镇 咳 药, 以免抑 制咳嗽反射导 致血块堵 塞气道 造成窒 息。关 心 安慰患者, 消除其紧张焦虑 情绪, 给予一 定的心 理疏 导, 必 要时可给予小剂量镇静剂, 如安定 21 5 m g, 每日 2~ 3次, 或 5~ 10 mg, 肌注, 但心肺功能不全 或全身衰竭咳嗽无力者 禁 用。保持大便通畅, 避免因 用力排 便而加 重出血。 根据 患 者病情, 以进温凉适 中半流或流质饮食为主, 大咯血期间 暂 禁食, 禁食 期间应给予充足热量以保持体力。对发生休克、 窒息、先兆 窒息者或动脉血 气提示 存在低 氧血症者 应给 予 氧疗。密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等重 要 生命体征, 及时补充 血容量防止休克发生, 同时做好抢救 窒 息的器械准备工作。 212 药物治疗 21211 垂体后叶素 含有催产素及加压素, 具有收缩肺 小 动脉的作用, 使肺内 血流量减少, 肺循环压力降低而达到 止 血的效果, 是治疗咯血, 尤其是大咯血的首选止血药。一 般 以 5~ 10 U 垂 体后叶素, 加 25% 葡萄糖液 20~ 40 mL, 缓 慢 静脉注射; 再以 10~ 20 U 垂体 后叶 素, 加入 5% 葡 萄糖 液 250~ 500 mL, 缓慢静脉滴注维持, 至咯血停止 1~ 2 d后 停 用。用药期间需严格掌 握药物 剂量和滴 速, 并观察 患者 有 无头痛、面 色苍白、出汗、心 悸、胸 闷、腹痛、便意、血 压升 高 等不良反应, 并予以相应 处理。对患 有冠 心病、高血 压、动 脉粥样硬化症、心 力衰 竭者 及妊 娠妇 女均 应 慎用 或不 用。 可改用不含有加压素 的催产 素 10 ~ 20 U, 加入 5% 葡萄 糖 液 250~ 500 mL 中 静 脉滴 注, 每 日 2 次, 起 效后 改每 日 1 次, 维持 3 d, 可明显减少对心血管系统的副反应。 21212 酚 妥拉明 为 A-受体 阻滞剂, 直 接舒 张血 管平 滑 肌, 降低肺 动静脉压而止血。可用 10~ 20 m g加入 5% 葡萄 糖液 250~ 500 mL 中静脉滴注, 每日 1次, 连用 5~ 7 d。用 药时需卧床休息, 注意观察血压、心率、心律等变化, 并酌 情 调整剂量和滴速。 21213 普鲁卡因 可降 低肺循 环压 力, 使用前 应作 皮试, 过敏 者 禁 用。 一 般 给 予 50 m g, 加 25% 葡 萄 糖 液 20 ~ 40 mL, 静脉注射, 视病情需要 4~ 6 h重复 1次; 或以 300~ 500 mg, 加入 5% 葡 萄糖 液 500 mL, 静脉 滴 注, 每 日 1 ~ 2 次。注射剂量过大、注射速度 过快, 可引起颜面潮红、谵妄、 兴奋和惊厥。 21214 6-氨基己酸 ( EACA ) 通过 抑制 纤维蛋 白的 溶解, 起到止血作用。可将 6-氨基己酸 4~ 6 g加入 5% 葡萄糖液 250 mL, 静脉滴注, 每日 1~ 2次。 21215 止血芳酸 (氨甲苯酸、PAM BA ) 为促凝血 药物, 通 过抑制纤 维 蛋白 的 溶 解, 起 到 止血 作 用。 可将 止 血 芳 酸 100~ 200 mg, 加 25% 葡萄糖液 20~ 40 mL, 缓慢静 脉注射, 每日 1~ 2次; 或 200 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 mL, 静脉 滴
1 诊断与鉴别诊断的临床思维
11 1 病因 引起咯血的 病因较多, 临床常见的有呼吸 系统 疾病, 如急慢性支气管炎、支气 管扩张、支气管内膜结核、支 气管结石、良或恶性气管 肿瘤、支气 管腺瘤、原发 性或转 移 性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、 肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动脉高压、肺栓塞、肺动 静脉瘘; 循环系统 疾病, 如 肺淤 血 (二 尖瓣 狭窄、急 性左 心 功能衰竭 ) 、高血压病、先天性 心脏病; 全身 性疾病, 如 血液 系统疾病 (白血 病、血小 板减 少性 紫癜、血 友病、再 生障 碍 性贫血、弥漫性血 管内凝 血 )、某 些传 染病 (肺 出血 型钩 端 螺旋体病、流行性出血热 ) 、其 它如结 缔组织 疾病、白塞病、 肺出血-肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治 疗、子宫 内膜 异位症等 [ 1- 2] 。 11 2 发病机制 引起咯血 的主要 发病机 制可归 纳为血 管 通透性增高 (如肺 部感 染、中 毒或 血管 栓塞 等 ); 血 管壁 侵 蚀和破裂 (如肺 部感染 、肿 瘤、结核等 ); 血管 瘤破 裂 (如 支 气管扩张、肺结核空洞等 ); 肺淤血 (如二 尖瓣狭窄、肺 动脉 高压、高血压性心脏病等 ); 凝血 因子缺 陷或凝 血过程 障碍 ( 如白血病、血 小板 减少 性 紫 癜、血 友病 等 ); 其 它如 肺 挫 伤、子宫内膜异位症等。
# 634#
急重症诊治思维程序
CH IN ESE JOU RNA L O F PRACT ICA L INTERN AL M ED IC IN E A p r 2007 V ol1 27 N o1 8
咯血的临床思维与诊治流程
郭海英, 周 新
【文章编号】1005- 2194( 2007) 08- 0634- 04
通讯作者: 周新, E-m ai:l xzhou53@ 1631 com
113 咯血特点 仔细观察咯血的量、颜色及性状等。大 量 咯血见于支气管扩张、空洞 型肺结 核、肺 脓肿、动脉 瘤破 裂
等; 持续痰中带血应 警惕肺癌的发生; 慢性支气管炎咳嗽 剧 烈时可有血性痰。支气 管扩张、肺结 核、肺脓肿、支 气管 内 膜结核、出血性疾病 咯血颜色鲜红; 肺炎球菌肺炎咳铁锈 色 痰; 肺炎克雷白杆菌 肺炎咳砖红色胶冻状痰; 烂桃样血痰 为 肺卫氏并殖吸虫病最 典型的 特征; 肺阿米 巴病可见 棕褐 色 脓血样痰; 急性左心 衰肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样痰; 二尖瓣狭窄肺淤血、肺栓塞一般咯暗红色血痰。 114 相关病史 年龄、性 别: 发 生于年 幼者多 见于 先天 性 心脏病; 少 年儿童慢性咳嗽 伴少量 咯血和 低色素性 贫血 须 注意特发性肺含铁血 黄素沉 着症; 肺结核、支气 管扩 张、风 湿性心脏病二尖瓣狭 窄以青 壮年多见; 成 年女性反 复咯 血 须除外支气管内膜结 核和支 气管腺瘤; 于 月经期呈 周期 性 咯血, 须考虑呼吸道 子宫内膜异位症; 成年男性有长期大 量 吸烟史应警惕支气管 肺癌。既 往病史: 需询 问咯血 为初 次 抑或多次, 多次者与以往 有无不同 。反复咯 血伴有 慢性 咳 嗽, 脓痰且痰量较多 , 胸片上有环状或条纹状阴影或有囊 肿 形成者多考虑支气管 扩张; 幼年曾 患有麻 疹、百 日咳, 亦 可 能为支气管扩张; 既 往有结核病史, 近期在咯血的同时伴 有 低热、咳嗽 、乏力、盗 汗、消 瘦等症 状, 多 提示空 洞型 肺结 核 可能; 咯血 伴发热、咳恶 臭痰提 示有肺脓 肿可能; 咯 血同 时 伴有皮肤、黏膜、牙龈出 血常常 提示有凝 血机制 障碍; 如 有 心脏病史, 也可能成 为咯血原因; 有近期胸部外伤史应考 虑 肺挫伤可能。个人生活史: 流行季节到过疫区, 要考虑流 行 性出血热或钩端螺旋 体病; 生活居 住在西 北或内蒙 古牧 区 者, 有肺包 虫病可能; 有进食喇蛄石蟹史, 应考虑肺吸虫病。 职业病史: 从事有害粉尘作业者, 患尘肺的可能性较大。 115 咯血的其它伴随症状和体征 许多疾病都可 有咯血, 但各种疾病又各有其 它不同 的伴随症 状和体 征, 对 此作 分 析有助于咯血的鉴 别诊断。发 热: 见 于肺 结核、肺炎、肺 脓 肿、流行性 出血热等。胸痛: 见于肺炎、肺癌、肺栓塞等。 呛 咳: 见于肺癌、支气管异物等。脓痰: 见 于肺脓肿、支气管 扩 张、空洞型肺结核继 发感染等。消瘦: 见于肺结核、肺癌等。 皮肤黏膜出血: 见于血液病、流 行性出血 热、肺出血 型钩 端
【中图分类号】R5 【文献标志码】A
【关键词】 咯血; 鉴别诊断; 诊治流程 K eyword s H em optysis; D ifferential diagnosis; D iagnosis and treatm ent procedures
咯血是指喉及喉 以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的 一种临床症状。临床 上常根 据患者 咯血量的 多少, 将其 分 为少量咯血、中量咯血 和大量 咯血。但 3者 之间 国内外 尚 无统 一的界 定标 准, 通常认 为 24 h内咯 血量 少于 100 mL 者为少量咯血; 100 ~ 500 mL 者 为中 量咯 血; 大 于 500 mL 或 1次咯血量大于 100 mL 者 为大量咯 血。咯血 不仅是 呼 吸系统疾病的常见 症状, 也可由 循环系 统疾病 或全身性 疾 病而引起。咯血一旦 被确定, 须进 一步探 究病因 以便及 时 给予相应的治疗。本文就咯血的临床思 维与诊治流程简述 如下。
中国实用内科杂志 2007年 4月 第 27卷 第 8 期
# 635#
螺旋体病、风湿性疾病 等。黄疸: 见于 中毒性 肺炎、肺出 血 型钩端螺旋体病、肺栓塞等。发绀: 见于急、慢性心肺疾病, 先天性心脏病等。颈 部及其 它部位 浅表淋巴 结肿 大: 见 于 淋巴结结核、转移性肿 瘤、淋 巴瘤等。 肺部啰 音: 湿性啰 音 见于肺炎、肺结核、支 气管扩 张、肺 癌继发 阻塞性 肺炎等 肺 部炎症性病变、气道血液存积、急性左心衰等。局限性哮鸣 音: 见于肿瘤、支气 管异 物引 起的 支气 管狭 窄或 不 完全 阻 塞。胸膜摩擦音: 见于累及 胸膜的 病变如 肺炎、肺 脓肿、肺 栓塞等。心脏体征: 二尖瓣 面容、心律 失常、心脏 或血管 杂 音等见于循环 系统 疾病。杵 状指 ( 趾 ): 见 于支 气管 扩张、 慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏 病等。 11 6 实验室和辅助检查 血液学检查: 外周血白细胞 计数 或中性粒细胞比例 增高, 伴或不 伴核左 移提示 感染性疾 病 或合并感染。如发现 有幼稚 细胞则 应考虑白 血病 的可能。 嗜酸性粒细胞增多提示过敏性 疾病或寄生虫病的可能。血 红蛋白量及红细胞 计数、血小板 计数、凝血时 间、凝血酶 原 时间异常等均须考虑血液系统 疾病。从 血红蛋白量及红细 胞计数的变化还可 推断出 血的程 度。痰液检 查: 通过该 项 检查可以查找到一 些致病 原, 如 细菌、真菌、寄生 虫卵及 肿 瘤细胞等。胸部 X 线检查: 该项 检查对 咯血的 诊断意 义重 大, 常可及时发现肺部 病变, 如肺结 核、肺 炎、肺脓 肿、支 气 管扩张、肺部肿瘤、慢性支气管 炎、尘肺等而作出诊断, 故应 作为常规检查项目。对疑有肺 门、纵隔淋巴结肿大, 发现与 心脏及肺门血管 重叠 的病 灶及 局部 微小 病灶, 胸 部 CT 检 查具有独特的优势; 而对于支气管扩张的诊断, 由于安全无 创, 胸部 CT 已基本 取代 了以 往的 支气 管 碘油 造影。但 对 于活动性大咯血患者 , 胸部 CT 一 般应在 咯血停止 后进行。 支气管镜检查: 对咯血病因不明, 或经内 科保守治疗止血效 果不佳者, 可在咯血期间施行支气管镜检查, 目的在于更加 准确地明确出血部位, 经支气管镜施行活组织检查、分泌物 吸取、防污染毛刷采样、支气 管肺泡 灌洗等可 进行 病原学、 细胞学、组织学和免疫学 分析而 发现病 因, 为 外科 手术、支 气管动脉栓塞术的 实施提 供依据, 同时 也可对 出血部位 直 接进行局部止血治疗 。临床上 胸部 X 线 乃至胸部 CT 正常 的咯血病例并不少 见, 诊 断较为 困难, 运用支 气管 镜检查, 可以发现一些前两 者不易 发现的疾 病, 如气管 或支气管 的 非特异性溃 疡、静脉 曲张、呼 吸 道的 内 膜结 核等。 应当 强 调, 咯血期间进行支气管镜检查具有一定的危险性, 应作好 必要的抢救准备, 在操作过程中应给于吸氧并做心电监护, 以减少并发症的发 生。血管 造影: 选择性 支气管 动脉造 影 和肺动脉造影不仅可以发现病 变, 明确出血部位, 而且可以 为进一步的治疗提 供依据。 其它如 核磁共振 检查、同位 素 扫描、右心导管检查等亦可为明确咯血的原因提供帮助, 可 视病情需要作相应选 择。
2Hale Waihona Puke 治疗21 1 一般治疗 对于咯 血患者尽可能要求卧床休息, 对大 咯血患者要求绝对卧床, 就地抢救, 避免 不必要的搬动而加
重出血。出血部位明确者, 应取患侧卧位, 呼吸困难者可 取 半卧位, 给 予吸氧。原则上咯血患者不用镇咳药, 应鼓励 患 者将血咳出。但如咯血 伴有频 繁剧烈咳 嗽, 可给予 可待 因 01015~ 0103 g, 每日 2~ 3次, 或给予含可待因复方制剂, 如 联邦止咳露 10 mL, 每日 3次, 但禁 用 吗啡 等 中枢 性 镇 咳 药, 以免抑 制咳嗽反射导 致血块堵 塞气道 造成窒 息。关 心 安慰患者, 消除其紧张焦虑 情绪, 给予一 定的心 理疏 导, 必 要时可给予小剂量镇静剂, 如安定 21 5 m g, 每日 2~ 3次, 或 5~ 10 mg, 肌注, 但心肺功能不全 或全身衰竭咳嗽无力者 禁 用。保持大便通畅, 避免因 用力排 便而加 重出血。 根据 患 者病情, 以进温凉适 中半流或流质饮食为主, 大咯血期间 暂 禁食, 禁食 期间应给予充足热量以保持体力。对发生休克、 窒息、先兆 窒息者或动脉血 气提示 存在低 氧血症者 应给 予 氧疗。密切监测患者的血压、脉搏、呼吸、体温、尿量等重 要 生命体征, 及时补充 血容量防止休克发生, 同时做好抢救 窒 息的器械准备工作。 212 药物治疗 21211 垂体后叶素 含有催产素及加压素, 具有收缩肺 小 动脉的作用, 使肺内 血流量减少, 肺循环压力降低而达到 止 血的效果, 是治疗咯血, 尤其是大咯血的首选止血药。一 般 以 5~ 10 U 垂 体后叶素, 加 25% 葡萄糖液 20~ 40 mL, 缓 慢 静脉注射; 再以 10~ 20 U 垂体 后叶 素, 加入 5% 葡 萄糖 液 250~ 500 mL, 缓慢静脉滴注维持, 至咯血停止 1~ 2 d后 停 用。用药期间需严格掌 握药物 剂量和滴 速, 并观察 患者 有 无头痛、面 色苍白、出汗、心 悸、胸 闷、腹痛、便意、血 压升 高 等不良反应, 并予以相应 处理。对患 有冠 心病、高血 压、动 脉粥样硬化症、心 力衰 竭者 及妊 娠妇 女均 应 慎用 或不 用。 可改用不含有加压素 的催产 素 10 ~ 20 U, 加入 5% 葡萄 糖 液 250~ 500 mL 中 静 脉滴 注, 每 日 2 次, 起 效后 改每 日 1 次, 维持 3 d, 可明显减少对心血管系统的副反应。 21212 酚 妥拉明 为 A-受体 阻滞剂, 直 接舒 张血 管平 滑 肌, 降低肺 动静脉压而止血。可用 10~ 20 m g加入 5% 葡萄 糖液 250~ 500 mL 中静脉滴注, 每日 1次, 连用 5~ 7 d。用 药时需卧床休息, 注意观察血压、心率、心律等变化, 并酌 情 调整剂量和滴速。 21213 普鲁卡因 可降 低肺循 环压 力, 使用前 应作 皮试, 过敏 者 禁 用。 一 般 给 予 50 m g, 加 25% 葡 萄 糖 液 20 ~ 40 mL, 静脉注射, 视病情需要 4~ 6 h重复 1次; 或以 300~ 500 mg, 加入 5% 葡 萄糖 液 500 mL, 静脉 滴 注, 每 日 1 ~ 2 次。注射剂量过大、注射速度 过快, 可引起颜面潮红、谵妄、 兴奋和惊厥。 21214 6-氨基己酸 ( EACA ) 通过 抑制 纤维蛋 白的 溶解, 起到止血作用。可将 6-氨基己酸 4~ 6 g加入 5% 葡萄糖液 250 mL, 静脉滴注, 每日 1~ 2次。 21215 止血芳酸 (氨甲苯酸、PAM BA ) 为促凝血 药物, 通 过抑制纤 维 蛋白 的 溶 解, 起 到 止血 作 用。 可将 止 血 芳 酸 100~ 200 mg, 加 25% 葡萄糖液 20~ 40 mL, 缓慢静 脉注射, 每日 1~ 2次; 或 200 mg 加入 5% 葡萄糖液 250 mL, 静脉 滴
1 诊断与鉴别诊断的临床思维
11 1 病因 引起咯血的 病因较多, 临床常见的有呼吸 系统 疾病, 如急慢性支气管炎、支气 管扩张、支气管内膜结核、支 气管结石、良或恶性气管 肿瘤、支气 管腺瘤、原发 性或转 移 性肺癌、肺炎、肺结核、肺脓肿、肺部真菌感染、肺寄生虫病、 肺隔离症、肺囊肿、尘肺、肺挫伤、肺动脉高压、肺栓塞、肺动 静脉瘘; 循环系统 疾病, 如 肺淤 血 (二 尖瓣 狭窄、急 性左 心 功能衰竭 ) 、高血压病、先天性 心脏病; 全身 性疾病, 如 血液 系统疾病 (白血 病、血小 板减 少性 紫癜、血 友病、再 生障 碍 性贫血、弥漫性血 管内凝 血 )、某 些传 染病 (肺 出血 型钩 端 螺旋体病、流行性出血热 ) 、其 它如结 缔组织 疾病、白塞病、 肺出血-肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治 疗、子宫 内膜 异位症等 [ 1- 2] 。 11 2 发病机制 引起咯血 的主要 发病机 制可归 纳为血 管 通透性增高 (如肺 部感 染、中 毒或 血管 栓塞 等 ); 血 管壁 侵 蚀和破裂 (如肺 部感染 、肿 瘤、结核等 ); 血管 瘤破 裂 (如 支 气管扩张、肺结核空洞等 ); 肺淤血 (如二 尖瓣狭窄、肺 动脉 高压、高血压性心脏病等 ); 凝血 因子缺 陷或凝 血过程 障碍 ( 如白血病、血 小板 减少 性 紫 癜、血 友病 等 ); 其 它如 肺 挫 伤、子宫内膜异位症等。
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急重症诊治思维程序
CH IN ESE JOU RNA L O F PRACT ICA L INTERN AL M ED IC IN E A p r 2007 V ol1 27 N o1 8
咯血的临床思维与诊治流程
郭海英, 周 新
【文章编号】1005- 2194( 2007) 08- 0634- 04