肿瘤外科临床诊疗指南汇总
《中华医学会肺癌临床诊疗指南》外科治疗解读
《中华医学会肺癌临床诊疗指南》外科治疗解读一、本文概述本文旨在解读《中华医学会肺癌临床诊疗指南》中有关外科治疗的部分，为肺癌的临床外科治疗提供科学、规范、实用的参考。
肺癌作为全球范围内发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，其临床诊疗的规范化、标准化对于提高患者生存率和生活质量具有重要意义。
本文将从肺癌外科治疗的基本原则、手术适应症与禁忌症、手术方式与操作流程、术后处理与随访等方面进行详细解读，以期为临床医生提供全面的肺癌外科治疗指导。
本文将以《中华医学会肺癌临床诊疗指南》为基础，结合国内外最新的肺癌外科治疗研究成果和临床经验，对肺癌外科治疗的各个方面进行深入浅出的阐述。
本文还将重点关注肺癌外科治疗中的热点问题，如肺癌的早期诊断、微创手术的应用、术后康复与生活质量等，以期为临床医生和肺癌患者提供更加全面、精准的诊疗信息和建议。
通过本文的解读，我们期望能够帮助临床医生更好地理解和掌握肺癌外科治疗的相关知识，提高肺癌外科治疗的水平和效果，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。
我们也期望通过本文的普及和传播，能够提高公众对肺癌的认识和重视程度，促进肺癌的早期发现和治疗，为肺癌患者创造更好的生存环境和未来。
二、《指南》概述《中华医学会肺癌临床诊疗指南》是一部集结了国内外肺癌临床研究与治疗经验的权威文献，旨在为医生提供全面、科学、实用的临床指导。
本指南着重强调了肺癌外科治疗的重要性，并从多个角度对肺癌的外科治疗进行了深入的解读。
在概述部分，本指南首先明确了肺癌的定义、分类及其流行病学特征，指出了肺癌的高发性、致死性及其对人类健康的严重威胁。
接着，本指南回顾了肺癌外科治疗的发展历程，包括手术技术的进步、手术适应症的拓宽以及围手术期管理的优化等方面。
本指南还强调了多学科协作在肺癌外科治疗中的重要性，提倡构建包括胸外科、肿瘤科、放疗科、影像科等在内的多学科治疗团队，以提高肺癌的治疗效果。
本指南提出了肺癌外科治疗的未来发展方向，包括精准手术、免疫治疗、基因治疗等新兴技术在肺癌外科治疗中的应用前景。
2021版：中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(全文)
2021版：中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(全文)中国胸腺肿瘤是一种罕见的胸部肿瘤类型，世界卫生组织将其划分为胸腺上皮肿瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。
中国胸腺肿瘤的发病率略高于欧美国家，约为4.09/100万。
对于可手术切除的胸腺上皮肿瘤，优先推荐手术完全切除，术后或辅助以放化疗。
而晚期不可切除的胸腺上皮肿瘤，治疗方式以放化疗为主，但缺乏标准的一、二线治疗方案。
近年来，靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂在胸腺上皮肿瘤中展现出了一定的治疗前景。
目前，XXX肿瘤的诊疗尚无指南发布。
因此，XXX肿瘤多学科诊疗专业委员会对国内外胸腺上皮肿瘤的研究进展进行了认真分析和讨论，并对胸腺上皮肿瘤的诊断、治疗和预后等方面进行总结，制定了中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)，以供临床医师参考。
胸腺肿瘤是一种罕见的肿瘤，通常位于前纵隔。
根据世界卫生组织的病理学分类，它被划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。
在2019年中国肿瘤登记年报中，上报2016年肿瘤数据登记处为682个，质量控制后共纳入487个肿瘤登记处，覆盖人口3.8亿。
筛选胸腺恶性肿瘤（国际疾病分类ICD10编码为C37）的新发病例为1562例，发病率约为4.09/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为2.73/100万，高于欧美国家。
根据美国监测、流行病学和最终结果数据库，北美的胸腺肿瘤发病率为2.14/100万，胸腺肿瘤在亚裔人中的发病率（3.74/100万）高于高加索族裔（1.89/100万)。
2016年中国胸腺上皮肿瘤死亡710例，死亡率1.86/100万，标化发病率（Segi′s世界标准人口）为1.20/100万，2000年始至今发病率呈波动性增高趋势。
胸腺肿瘤的诊断基于临床表现和医学检查。
胸腺肿瘤的起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。
约1/3的胸腺瘤患者伴有自身免疫性疾病，其中最常见的伴发疾病为重症肌无力。
《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南(2021版)》要点
《中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）》要点原发性支气管肺癌简称肺癌，是我国及世界范围内发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一。
近年来肺癌的发病率和死亡率呈明显上升趋势，据我国国家癌症中心统计，2015年我国肺癌发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位，其中新发病例约78.7万，死亡病例约63.1万；男性高于女性，城市高于农村；发病率和死亡率存在区域差异，东北部最高，其次为中部、南部、北部、东部，西北部最低。
早期肺癌多无明显症状，临床上多数患者出现症状就诊时已属晚期，晚期肺癌患者整体5年生存率不高肺癌的筛查一、筛查人群的选择（一）年龄段（2A类推荐证据）本指南推荐在45～75岁人群中开展肺癌筛查。
2015年全国肿瘤统计数据显示，肺癌的年龄别发病率及死亡率在45岁之后显著增加，因此，推荐肺癌筛查的起始年龄为45岁。
75岁之后，肺癌的年龄别发病率及死亡率有所下降，考虑到75岁以上人群的预期寿命、合并症、手术耐受性及筛查成本等因素，对于>75岁人群的肺癌筛查获益可能较小，因此，推荐肺癌筛查的终止年龄为75岁。
对于无法耐受可能的肺癌切除手术或罹患严重疾病预期寿命较短的个体不建议进行肺癌筛查。
（二）肺癌的危险因素（2A类推荐证据）肺癌筛查的获益随着肺癌发病风险的增加而增加，对高危人群进行筛查是目前国内外筛查指南的共识。
本指南对于高危人群的选择充分考虑了除年龄外的肺癌危险因素，结合中国肺癌的发病特点，推荐在符合年龄段的基础上，含有下列危险因素之一的人群进行肺癌筛查。
1. 吸烟：吸烟可显著增加肺癌的发病风险。
2. 二手烟或环境油烟吸入史：亚洲人群中非吸烟女性的肺癌发生率显著高于欧美人群，推测可能与二手烟暴露和厨房等场所的环境油烟暴露有关。
3. 职业致癌物质暴露史：长期接触氡、砷、铍、铬、镉及其化合物等高致癌物质者更易罹患肺癌。
石棉暴露可显著增加肺癌的发病风险。
另外，二氧化硅和煤烟也是明确的肺癌致癌物。
4. 个人肿瘤史：既往罹患其他恶性肿瘤者可能携带异常基因突变，基因突变可增加肺癌的发病风险。
最新中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南重点(完整版)
最新:中国恶性胸膜间皮瘤临床诊疗指南重点(完整版)总结恶性间皮瘤（MPM）发病率约为0.86／100万，死亡率约为0.56／100万。
最常见发病诱因为石棉、电离辐射、毛沸石、基因突变等。
组织病理上包括３种主要亚型，分别为上皮样型（最常见）、双相型（上皮样及肉瘤样成分均需＞10%）和肉瘤样型。
支持诊断MPM的主要标志物包括Calretinin,CK5/6,WT1,mesothelin,D2-40等。
MPM常见的变异基因为BAP1基因、CDKN2A（P6）基因和NF2基因。
MPM主要的治疗手段包括手术治疗、放疗和全身化疗。
手术：ＭＰＭ的手术切除方式主要有：（１）胸膜切除术或剥脱术（P/D），彻底切除受累胸膜及所有肿瘤组织；（２）胸膜外全肺切除术（EPP ），大范围切除受累胸膜、肺、同侧膈肌和心包。
对于ⅢＢ～Ⅳ期ＭＰＭ，不推荐手术治疗。
肉瘤样MPM围手术期并发症和死亡率明显高于非肉瘤样ＭＰＭ患者，因此，I~II期肉瘤样MPM亦不推荐手术治疗。
内科治疗：.化疗：ＭＰＭ的一线治疗方案首选培美曲塞＋顺铂或培美曲塞＋顺铂＋贝伐珠单抗。
对于PS评分较差、无法耐受顺铂治疗的患者，可使用培美曲塞＋卡铂化疗。
对于一线治疗未使用培美曲塞的患者，推荐二线治疗使用。
一线使用含培美曲塞的患者，治疗失败后，仍可再次使用培美曲塞。
吉西他滨和长春瑞滨有一定的获益，可在无其他方案选择时应用。
免疫治疗：有研究显示纳武利尤单抗＋伊匹木单抗较标准化疗（培美曲塞＋顺铂或卡铂）可显著降低不可切除ＭＰＭ患者的死亡风险达26％，提高中位OS4个月，有望成为ＭＰＭ的标准一线治疗方案，尤其是非上皮样ＭＰＭ。
CheckMate-743研究显示应用度伐利尤单抗＋培美曲塞＋顺铂治疗，应用度伐利尤单抗维持（最长１２个月），相比于单纯化疗，提高了患者６个月的无进展生存率和ORR，且不良反应耐受。
在二线治疗中，纳武利尤单抗＋伊匹木单抗及帕博利珠单抗的相关研究也取得了有益的结果。
肿瘤外科临床诊疗指南汇总
肿瘤外科-----临床诊疗指南原发性支气管肺癌【病史采集】1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。
注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【物理检查】1．全身系统检查。
2．专科检查：（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。
（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【诊断】1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3．胸部MRI检查。
4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5．胸水细胞学检查。
6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。
【分型】1．以肿瘤发生部位分型：（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。
（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。
2．组织学分型：临床一般可将肺癌简略地分为五类：（1）鳞状细胞癌；（2）小细胞肺癌；（3）大细胞肺癌；（4）腺癌；（5）细支气管肺泡癌。
【临床分期】1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。
1997年UICC公布的分期方法如下：（1）T：原发肿瘤（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。
骨肉瘤临床诊疗指南
骨肉瘤临床诊疗指南
类型、细胞间质成分及其分布情况。
常表现为T1WI低信号、T2WI高信号，增强后呈均匀或不均匀强化。
5【治疗原则】
5.1手术切除是治疗骨肉瘤的主要方法，术前应进行全身
评估，确定手术方案。
手术切除范围应包括瘤体及周围正常组织，尽可能达到肿瘤清除。
对于肢体骨肉瘤，术后应进行适当的康复训练。
5.2放疗可作为手术的辅助治疗，或作为术后辅助治疗。
对于无法手术切除的骨肉瘤或手术切除后病情不稳定的患者，放疗可用于控制局部病变和减少疼痛。
5.3化疗是骨肉瘤治疗的重要手段，常用方案有MAP、IE、METHOTREXATE等。
化疗可用于辅助手术治疗、控制局部
病变和预防转移。
6【预后】
6.1骨肉瘤的预后与病变的部位、大小、病理类型、分化
程度、病程长短、治疗方法等因素有关。
6.2肢体骨肉瘤的预后较好，而躯干骨肉瘤的预后较差。
临床诊疗指南(肿瘤科分册)
临床诊疗指南(肿瘤科分册)游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。
3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、Pancoast综合征等提示局部侵犯及转移的可能。
4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能。
(四)影像检查。
1.胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。
2.胸部CT检查：胸部CT可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。
低剂量螺旋胸部CT可以有效地发现早期肺癌，而CT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术。
3.B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其囊、实性及进行超声引导下穿刺活检；超声还常用于胸水抽取定位。
4.MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。
5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。
当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。
6.PET-CT检查：不推荐常规使用。
在诊断肺癌纵隔淋巴结转移时较CT的敏感性、特异性高。
(五)内窥镜检查。
1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检以及支气管灌洗获取细胞学和组织学诊断。
上述几种方法联合应用可以提高检出率。
2.经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNA）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）：经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检有助于治疗前肺癌TNM分期的精确N2分期。
但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应当积极开展。
经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）更能就肺癌N1和N2的精确病理诊断提供安全可靠的支持。
外科临床诊疗指南2020
外科临床诊疗指南2020Introduction.Surgical Clinical Practice Guidelines (SCPGs) are evidence-based recommendations for the optimal management of surgical conditions. They are developed by multidisciplinary teams of experts and are designed to improve the quality and consistency of surgical care. The Surgical Clinical Practice Guidelines 2020 (updated June 2023) are the most recent iteration of these guidelines.Key Updates.The SCPGs 2020 include several significant updates from the previous version. These include:New guidelines on the management of breast cancer, colorectal cancer, and lung cancer.Revised guidelines on the management of acuteappendicitis, cholecystitis, and diverticular disease.Updated recommendations on the use of antibiotics in surgery.New sections on the management of patients with complex medical comorbidities.A greater focus on patient-centered care and shared decision-making.Benefits of Using SCPGs.SCPGs offer several benefits for surgeons and patients alike. These include:Improved patient outcomes: SCPGs help surgeons to provide the best possible care to their patients by ensuring that they are following the latest evidence-based practices.Reduced variation in care: SCPGs help to reducevariation in surgical care by providing a standardized approach to the management of common surgical conditions.Improved communication between surgeons and patients: SCPGs can help surgeons to communicate more effectively with their patients about their treatment options and expected outcomes.Reduced costs: SCPGs can help to reduce the costs of surgical care by promoting the use of cost-effective treatments.Implementation of SCPGs.SCPGs should be implemented in all surgical settings. The process of implementation can be challenging, but there are several strategies that can be used to increase the likelihood of successful adoption. These include:Engaging surgeons and other healthcare professionals in the development and implementation of SCPGs.Providing education and training on the use of SCPGs.Developing tools and resources to support the implementation of SCPGs.Monitoring the impact of SCPGs on patient outcomes and costs.Conclusion.Surgical Clinical Practice Guidelines 2020 are an essential resource for surgeons and other healthcare professionals involved in the management of surgical conditions. They provide evidence-based recommendations for the optimal management of these conditions and can help to improve patient outcomes, reduce variation in care, and reduce costs.中文回答：2020年外科临床诊疗指南。
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肿瘤外科-----临床诊疗指南原发性支气管肺癌【病史采集】1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。
注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【物理检查】1．全身系统检查。
2．专科检查：（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。
（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【诊断】1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3．胸部MRI检查。
4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5．胸水细胞学检查。
6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。
【分型】1．以肿瘤发生部位分型：（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。
（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。
2．组织学分型：临床一般可将肺癌简略地分为五类：（1）鳞状细胞癌；（2）小细胞肺癌；（3）大细胞肺癌；（4）腺癌；（5）细支气管肺泡癌。
【临床分期】1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。
2019年UICC公布的分期方法如下：（1）T：原发肿瘤（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。
甲状腺腺瘤临床诊疗指南
甲状腺腺瘤临床诊疗指南【概述】甲状腺腺瘤起源于甲状腺滤泡组织，是最常见的甲状腺良性肿瘤。
此病在全国散发性存在，病理上可分为滤泡状、乳头状和Hurthle细胞三种类型，后两者少见。
乳头状瘤难以和乳头状囊腺瘤区别，有人又称为乳头状囊腺瘤。
滤泡状瘤最为多见，可分为巨滤泡性（或胶质性）、胎儿性、胚胎性及单纯性腺瘤。
【临床表现】1．多见于40岁以下女性。
2．甲状腺无痛性肿块，早期无症状，个别有吞咽不适或梗塞感。
3．甲状腺内触及单个圆形或椭圆形结节，个别为多发。
表面光滑，界限清楚，与皮肤无粘连，随吞咽上下移动。
质地不一，实性者软，囊性者则硬。
4．部分病人因肿瘤出血而突然增大，出现局部胀痛和压痛，肿瘤增大后可引起邻近器官组织压迫症状。
5．部分病例为自主功能性腺瘤，可出现甲亢症状。
6．少数病例可发生腺瘤恶变。
肿瘤质硬、固定或出现颈部淋巴结肿大。
【诊断要点】1．40岁以下女性，颈前出现无痛性肿块，无自觉症状，部分可因囊内出血而表现为肿物短期内增大，并出现局部胀痛。
2．局限于一侧甲状腺体内的单发结节，呈圆形或卵圆形，质地稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，生长缓慢。
3．甲状腺功能一般正常，少数合并甲亢者T3.T4可增高，称高功能或毒性腺瘤。
4．放射性核素扫描可为"温结节"，囊性者可表现为"冷结节"。
高自主功能性腺瘤可表现为"热结节"。
如肿物为实性且核素扫描为"冷结节"，应注意腺瘤癌变可能（我院目前无此项检查项目，必要时到上一级医院检查）。
5．甲状腺吸收131-I功能正常（我院目前无此项检查项目，必要时到上一级医院检查）。
6．B超检查可辨别腺瘤实性或囊性。
【治疗原则和方案】临床上甲状腺腺瘤有癌变和引起甲亢的可能，原则上应早期手术，可行腺瘤摘除术。
但切除腺瘤时应将腺瘤连同其包膜周围1cm范围的正常甲状腺组织整块切除，必要时应作腺叶大部分切除或腺叶次全切除，也可将腺叶全切除。
中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2021版)
诊断
• （二）病理诊断 • 在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。
胸腺癌具有恶性细胞特征，而胸腺瘤在细胞学角度一般被认为是偏良性病变。 胸腺癌最常见的细胞组织类型为鳞状细胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。 • （三）影像诊断及分期系统 • 胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的 增强CT扫描。从影像上看，胸腺瘤表现为前上纵隔边界清楚、有包膜、密度均 匀的肿物。如果肿物有出血、坏死或囊肿形成，则胸腺瘤在影像上的表现可以 是多样的。
治疗
• （三）内科治疗 • 3.免疫治疗 • 胸腺瘤（癌）中PD-L1高表达的患者接受免疫治疗具有较好疗效，但目前研究结
果仅限于单药免疫治疗，需要开展更多免疫联合治疗的研究。 • 此外，胸腺瘤（癌）免疫治疗过程中的免疫治疗相关不良反应需被密切关注，
尤其存在自身免疫综合征的患者，接受免疫治疗前需衡量获益与治疗的风险。 PD-L1表达可能是抗PD-1/PD-L1单抗治疗胸腺瘤（癌）的疗效预测标志物，未 来仍需大样本研究来证实以及探索其他的疗效预测标志物。
量，可考虑术后辅助化疗。对于初始评估无法切除患者，应先行新辅助化疗 （优选蒽环为基础的方案）、新辅助放疗（40～50Gy）或新辅助放化疗。
治疗
• 4.Masaoka-KogaⅣB期 • 标准化疗。若化疗后有局部残留病灶，或者局部症状较重，可给予引起症状区
域病灶的姑息放疗。
治疗
• 二、胸腺上皮肿瘤的治疗 • （一）外科治疗 • 若临床提示为可手术切除的胸腺瘤，为减少胸腺瘤包膜破。 • 3.Masaoka-KogaⅣB期 • 化疗为主的综合治疗。
常见肿瘤诊疗指南
常见肿瘤诊疗指南原发性肺癌诊疗规范（2013年版）一、概述原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
2010年卫生统计年鉴显示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。
为进一步规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断技术与应用（一）高危因素。
有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、高危职业接触史(如接触石棉)以及肺癌家族史等，年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。
（二）临床表现。
1.肺癌早期可无明显症状。
当病情发展到一定程度时，常出现以下症状：（1）刺激性干咳。
（2）痰中带血或血痰。
（3）胸痛。
（4）发热。
（5）气促。
当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现如下症状：（1）癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
（2）癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
（3）癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
（4）癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
（5）上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
（6）近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
（7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。
（8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。
（9）皮下转移时可在皮下触及结节。
（10）血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
（三）体格检查。
1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征。
2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等。
《中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南( 2021版)》主要内容
《中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南（2021版）》主要内容胸腺肿瘤是相对罕见的一类肿瘤，通常位于前纵隔，世界卫生组织（WHO）病理学分类将其划分为胸腺上皮肿瘤，其发病率为1.3～3.2/100万。
一、诊断（一）诊断的基本原则1. 临床表现：胸腺肿瘤起病隐匿，当肿瘤体积较小时，患者常无体感症状；随着肿瘤增大，患者首发表现为纵隔局部压迫症状，如胸闷、气短、头面部肿胀感等。
1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常见的伴发疾病为重症肌无力。
重症肌无力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最为常见，多与抗乙酰胆碱受体抗体有关。
其他常见伴发疾病包括纯红再生障碍性贫血（5％）和低γ球蛋白血症（5％）。
在最初诊断过程中，可疑诊断为胸腺瘤的患者应对自身免疫性疾病进行检查评估。
临床诊断需基于完整的病史采集、体格检查，特别是神经系统检查以及实验室和影像学检查综合分析后得出。
当出现自身免疫性疾病并伴有前纵隔肿块时，需考虑胸腺瘤。
而胸腺癌患者常伴有非特异性局部刺激或压迫症状，当肿瘤侵及肺和支气管时，患者可出现剧烈咳嗽、呼吸困难等症状；肿瘤压迫交感神经可引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、额部无汗，出现Horner综合征；肿瘤压迫喉返神经可引起声音嘶哑；当上腔静脉受压时，可引起上腔静脉阻塞综合征。
2. 鉴别诊断：胸腺肿瘤的诊断需与前纵隔其他类型肿瘤和非恶性胸腺病变相鉴别。
胸腺上皮肿瘤是前纵隔肿物的最常见原因，约占前纵隔肿物的35％；其次为淋巴瘤（结节硬化型霍奇金淋巴瘤或弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤），约占25％；生殖细胞肿瘤（畸胎瘤或精原细胞瘤或非精原细胞瘤）约占20％。
（二）病理诊断在病理上，胸腺肿瘤被归类为上皮肿瘤，以上皮细胞和淋巴细胞的结合为特征。
（三）影像诊断及分期系统胸腺肿瘤影像学评估的标准检查是对胸部纵隔和胸膜进行从肺尖到肋膈隐窝的增强CT扫描，CT在前纵隔肿物诊断方面与磁共振成像（MRI）相当或更优，但囊性病变除外。
胸外科恶性间皮细胞瘤临床诊疗指南
胸外科恶性间皮细胞瘤临床诊疗指南【概述】恶性间皮细胞瘤一般分为局限性恶性间皮细胞瘤和弥漫性恶性间皮细胞瘤两种。
恶性间皮细胞瘤的发病与接触石棉有关。
从开始接触石棉到发生肿瘤通常需20～40年，但恶性间皮细胞瘤也偶见于儿童，而患儿的双亲多搞石棉工作。
发病年龄为50～70岁，男性多于女性。
病理特点为：弥漫性恶性间皮细胞瘤沿胸膜表面生长，可发生于壁层、脏层及纵隔胸膜，初期在脏层和壁层胸膜上表现为粗糙的各种形态的白色或灰白色小颗粒或鳞片状结节。
进一步发展，胸膜表面增厚，呈结节状，肿瘤向各方向扩大，最后包绕肺脏，使受累侧胸廓缩小。
到晚期可侵犯横膈、肝脏、心包、心脏、对侧胸膜以及其他纵隔器官，尸检发现血行播散型转移约占50%。
由于间皮组织学的多样性，其组织学特征及分类亦较复杂。
通常将其分为上皮型、间皮型和混合型三种类型，以上皮型多见。
单用光学显微镜检查难以将上皮型胸膜间皮瘤与转移型肺腺癌等区分。
采用免疫组织化学及电镜检查有助于鉴别，胸膜间皮瘤不能被CEA染色，这可与腺癌区别，胸膜间皮瘤低分子量角蛋白染色阳性，可将其与肉瘤分开。
【临床表现】1．恶性间皮细胞瘤患者早期多无特殊临床症状，病情常在不知不觉中加重。
主要症状有咳嗽、胸痛、气短及消瘦。
2．由于病变累及横膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。
当疾病进一步发展，出现体重减轻、干咳、进行性呼吸困难，部分患者可有低热。
偶尔也可遇到低血糖、肥大性肺性骨关节病等，但这种变化也可见于良性间皮细胞瘤。
大多数患者合并胸腔积液。
【诊断要点】1．有石棉接触史的中、老年人出现持续胸痛、气短且有渗出性胸水的患者均应考虑恶性间皮细胞瘤的可能。
2．X线所见胸部X线所见多有胸水，且常可占据胸腔的50%，遮盖胸膜肿瘤阴影，大约1/3的患者在对侧胸腔能发现胸膜斑块。
随病情发展肿瘤包绕肺脏产生多房性胸水，纵隔移向胸水侧。
当疾病后期可见纵隔加宽、心影增大（肿瘤累及心包膜）、肋骨或软组织遭受破坏。
3．CT扫描可见到胸膜增厚，不规则多为结节状，在肺基底部最显著。
胸外科神经源肿瘤临床诊疗指南
胸外科神经源肿瘤临床诊疗指南【概述】神经源肿瘤是纵隔内常见的肿瘤之一，约占15%～30%。
女性患者略多于男性。
任何年龄都可以发生，但儿童神经源肿瘤恶性率较高(50%)，成人在10%以下。
纵隔神经源肿瘤大多起源于脊神经和椎旁的交感神经干，所以后纵隔（脊柱旁沟）是最好发的部位，并且上纵隔比下纵隔更多见。
左右两侧纵隔的发生率无明显差异。
来自迷走神经和膈神经的神经源肿瘤比较少见。
更为少见的是副神经节来源的肿瘤可在主动脉根部、心包，甚至心脏本身发现。
因为肿瘤分化的程度各不相同及组成肿瘤的细胞多种多样，所以神经源肿瘤的分类方法甚多。
临床上，神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤最为常见。
在儿童，多是神经母细胞瘤。
【临床表现】1．大多数成人神经源肿瘤患者没有症状，肿瘤是在常规X线检查时发现的。
2．有症状者，常主诉咳嗽、气短、胸痛、声音嘶哑或有Homer综合征。
少数患者(3%～6%)有脊髓压迫的表现。
儿童神经源肿瘤，不论是良性或恶性，其症状明显，如胸痛、咳嗽、气短、吞咽困难等。
Horner综合征、截瘫、发热等常是恶性肿瘤的表现。
【诊断要点】1．症状和体征。
2．成人神经源肿瘤在X线片上的表现为脊柱旁的块影，侧位相上与脊柱重叠，可呈圆形、半圆形，有的为分叶状，密度均匀一致，但可以有钙化。
肿瘤邻近的骨质会有改变，如肋骨或椎体受侵，椎间孔扩大。
骨质改变并不意味着肿瘤为恶性，而是肿瘤生长过程中局部压迫所致。
3．所有神经源肿瘤患者，无论有无症状，均应行CT检查，以确定肿瘤是否侵入到椎管内。
有报道，10%的患者有椎管内侵犯，并且40%椎管内有侵犯的患者临床上无症状。
4．磁共振检查不仅可以确定椎管内有无受侵，．还能了解受侵的程度。
另外，磁共振检查还可以将神经纤维瘤、神经鞘瘤和节细胞神经母细胞瘤区别开来。
5．增强脊髓造影在诊断椎管内有无受侵上是有价值的。
【治疗方案及原则】神经鞘瘤、神经纤维瘤、节细胞神经瘤的治疗为手术切除。
其中，神经纤维瘤的切除应广泛一些，以免复发。
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肿瘤外科-----临床诊疗指南原发性支气管肺癌【病史采集】1．注意询问与肺癌发生有关的病史，如长期吸烟、职业环境、家族史等。
2．症状：包括肺内症状、肺外症状、全身症状。
注意有无咳嗽、咯血或血痰、胸痛、声嘶、胸闷、气急、发热、消瘦、关节胀痛、皮肤改变、血栓性静脉炎等。
【物理检查】1．全身系统检查。
2．专科检查：（1）视诊：有无Horner氏综合征、上腔静脉压迫征、杵状指（趾）、紫绀、皮肤损害等。
（2）触诊：有无锁上、腋下淋巴结肿大，有无肝脏肿大、皮下结节，骨骼有无压痛及叩痛。
（3）听诊：有无声音嘶哑、肺部罗音、哮鸣音、肺不张及胸腔积液等征。
【诊断】1．胸部X线检查：包括胸透、胸部正侧位及体层片。
2．胸部CT检查：包括CT平扫、增强、CT引导下进行经皮肺穿刺活检等。
3．胸部MRI检查。
4．痰细胞学检查：无咳嗽咳痰者，可采用雾化引痰法。
5．胸水细胞学检查。
6．纤维支气管镜检查：观察肿瘤的部位和范围、活检或刷检进行组织学或细胞学检查。
7．活体组织检查：可明确组织学诊断，包括转移淋巴结的活检、B超或CT引导下的经皮肺穿刺针吸活检、经纤支镜的活检、皮下转移结节的活检、胸膜活检及开胸探查、术中冰冻切片活检等。
8．B超检查：有助于远隔转移的了解（肾上腺、肝、脾、腹腔淋巴结及锁上淋巴结等），B超引导下经皮肺穿刺活检等。
9．有骨痛的病人应做骨ECT检查。
【分型】1．以肿瘤发生部位分型：（1）中央型：发生于主支气管和叶支气管，或发源自段支气管，但已侵犯叶支气管的癌。
（2）周围型：发生于段和段以下支气管的癌。
2．组织学分型：临床一般可将肺癌简略地分为五类：（1）鳞状细胞癌；（2）小细胞肺癌；（3）大细胞肺癌；（4）腺癌；（5）细支气管肺泡癌。
【临床分期】1．肺癌的TNM分期可以较准确地估计病情，对选择治疗有很大帮助。
1997年UICC公布的分期方法如下：（1）T：原发肿瘤（2）Tx：隐性癌在支气管分泌物中找到癌细胞，但在Ｘ线或支气管镜检查未发现癌肿。
（3）T0：无原发性癌的征象。
（4）Tis：原位癌。
（5）T1：癌肿最大直径在3cm或以内，周围为肺组织或脏层胸膜。
在支气管镜下未见有向叶支气管近端侵犯。
（6）T2：癌肿最大直径在3cm以上或任何侵犯主支气管，但距隆突2cm以上；侵犯脏层胸膜；或任何大小的癌肿向肺门区扩展伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围不超过全肺。
（7）T3：癌肿任何大小并伴有向邻近器官直接侵犯如胸壁，包括肺上沟肿瘤，膈肌或纵隔、胸膜、壁层心包；或在支气管镜下与隆突相距不到2cm但未侵犯隆突；或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围达全肺。
（8）T4：任何大小的肿瘤但侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有胸腔积液，或原发肿瘤的肺叶内，发现其它孤立癌结节灶。
注：（1）少见情况：表浅肿瘤可只侵犯支气管壁，这时不论侵犯范围多大，甚至侵及主支气管的远端也均为T1。
（2）与肿瘤有关的胸腔积液在多数情况下是由肿瘤引起，但也有小数病人反复多次细胞学检查均为阴性，这种积液为非血性，也不是渗出液。
这时如临床上也不符合是肿瘤直接引起的，可仍分为T1、T2或T3。
1）N：局部淋巴结转移2）Nx：无法估价区域性淋巴结的转移情况。
3）N0：未发现有区域性淋巴结转移，外科手术应摘除6枚或6枚以上的肺门组织和纵隔各组淋巴结，经病理组织学检查无淋巴结转移。
1）N1：有支气管周围和／或同侧肺门淋巴结转移包括原发癌肿的直接侵犯。
2）N2：有同侧纵隔淋巴结转移及／或隆突下淋巴结受侵。
3）N3：对侧纵隔、对侧肺门，同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移。
4）M：远处转移5）Mx：无法估价是否有远处转移。
6）M0：未发现远处转移。
7）M1：有远处转移，可注明转移器官名称；或原发肿瘤的肺叶以外、任何一个肺叶内发现孤立的癌结节灶。
2．评价TNM分期的最低要求：（1）T：临床检查、X线及内窥镜检查。
（2）N：临床检查、Ｘ线及内窥镜检查。
（3）M：临床检查及Ｘ线检查。
如未达到以上检查，可用Ｔx、Ｎx、Ｍx标记。
肺癌的临床分期小细胞肺癌因ＴＮＭ分类很难适用，多数病例确诊时已达Ⅲ－Ⅲ期，因之目前多采用美国退伍军人医院制定的局限性和广泛性两期方法。
局限期系指病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。
广泛期系指超过上述范围的病人。
这种分期方法简单、实用、己被广泛采用。
为了准确地分期以制定合适的治疗方案，应进行必要的检查。
除一般查体、常规化验、正侧位胸片外，尚需包括颅、肝、腹膜后（特别是肾上腺）、骨髓及骨是否受侵的检查。
【鉴别诊断】肺癌应与下列疾病鉴别：1．结核球；2．错构瘤；3．肺炎性假瘤；4．肺包囊虫病；5．肺脓肿、肺霉菌病等。
【治疗原则】手术治疗是当今肺癌治疗的首选方法，具体方法应根据组织学类型、生物学的特性、临床分期制订。
1．非小细胞肺癌（NSCLC）（1）Ⅲ、Ⅲ期：只要无剖胸探查禁忌证，都建议病人接受手术治疗，手术以根治为目的。
术后除Ⅲa期外进行辅助化疗，有残留者术后放疗。
拒绝手术或有手术禁忌证者，予根治性放疗。
（2）Ⅲa期：对经过常规Ｘ线检查、CT等检查证实有可能切除的病人，首选剖胸探查，力争作规范性根治术。
彻底切除有困难时，应尽可能切除肿瘤，并标记银夹，残留病灶术后放疗、化疗。
无手术指征的病人，应作根治性放疗、辅助化疗。
肺上沟癌先作术前放疗。
（3）Ⅲb期：以放疗、化疗为主。
（4）Ⅲ期：主要使用全身化疗，辅以免疫、中药治疗及对症治疗。
2．小细胞肺癌（SCLC）总的治疗原则是强调全身化疗，辅以手术和／或放疗。
（1）局限期：1）凡病变为周围型、分期为T1~2N0~1M0患者可先化疗二周期，再行根治性手术，然后再采用联合化疗方案治疗4~6周期。
2）化疗和放疗交替使用，手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。
（2）广泛期：以化疗为主，对化疗疗效较佳者，可作局部残留肿瘤的补充放疗。
（3）没有必要作预防性脑放射治疗。
3．常用化疗方案：（1）小细胞肺癌：1）CHO（CTX、THP-ADM、VCR）；2）EP（VP-16，DDP）；3）VIP（VP）-16、IFO、DDP）。
（2）非小细胞肺癌：1）CHP（CTX、THP-ADM、DDP）；2）MVP（MMC、VDS、DDP）；3）NP（NVB、DDP）；4）TP（Taxol、DDP）。
【疗效及出院标准】疗效标准按WHO实体瘤疗效标准判定，凡达到临床治愈或好转、病情相对稳定者可出院。
食管癌和贲门癌【病史采集】1．有无吞咽梗噎感、食物下咽停留感、喉部异物感、胸骨后不适感，症状发生的时间以及与进食的关系。
2．出现吞咽梗阻的时间长短、进展情况，有否伴呕吐食物或唾液。
目前能进食何种食物（饮水、流质、半流、软食、普食）。
3．出现胸骨后疼痛的时间长短、性质，有否伴胸背部疼痛。
4．有无上腹部疼痛、黑便、呕血、进食时呛咳、声嘶以及发病后体重减轻情况。
5．询问个人史，如出生地、居住地、吸烟、饮酒、嗜食腌制食品、浓茶等。
有无家族肿瘤史。
【体格检查】在常规检查的基础上，重点检查包括锁骨上及颈部淋巴结有无肿大、气管情况、有无胸水、上腹部包块、肝脾肿大、腹水等。
如有声嘶应作咽喉部及声带检查。
【辅助检查】1．钡餐检查：一般采用站立位，左右斜位多轴透视观察，中晚期病人常有阳性结果。
对于颈段病灶及早期病人采用平卧及头低脚高位，可减低钡流速度，提高阳性诊断率；采用气钡双重对比造影，更有助对病灶观察，尤其对贲门癌。
2．纤维内镜检查：了解病灶发生部位、长度、食管狭窄程度以及咬检病理诊断。
3．细胞学检查（拉网检查）：对具有临床症状而反复行钡餐透视及纤维镜检查，未能发现病灶或有可疑病灶而未能确诊者，行拉网细胞学检查，能提高检出率，及时发现早期病人。
4．CT检查；了解食管与周围脏器关系，肿瘤外侵程度，食管管壁增厚，上段食管扩张，淋巴结及远处脏器转移情况；贲门癌CT扫描可显示癌瘤大小，外侵程度，邻近器官受侵，腹腔淋巴结及肝转移情况。
5．B超检查：食管腔内Ｂ超扫描，对于食管癌的部位、大小、与周围关系、癌瘤侵犯食管深度及附近淋巴结是否肿大能显示清楚，有助于食管癌的早期诊断。
6．其它检查：胸部Ｘ线摄片、心电图、大便隐血等，有条件者行食管腔内24小时PH测定及压力测定。
疑有远处器官转移者应作相应的检查。
【诊断】1．对具有症状的可疑病人，均应行钡餐Ｘ线检查，具有阳性结果者应进一步作拉网细胞学检查或纤维胃镜检查，以争取取得病理学诊断。
为不延误治疗时机，对经钡餐检查阴性的可疑病人，也应及时行纤维胃镜检查，并对镜下可疑部位多点咬检。
2．经钡餐检查、拉网细胞学及纤维镜检查均为阴性，而症状仍持续者，应密切观察，并每1～3个月重复检查一次。
3．经检查取得阳性结果者，根据病情选择CT、食管腔内Ｂ超、磁共振等检查，对进一步分期和制定治疗方案有一定帮助。
4．对锁骨上淋巴结肿大者应争取病理活检以确定有无远处转移。
【分期】1．食管癌UICC国际TNM标准（1987）T：以侵及深度为标准Tx：对原发肿瘤不能作出估计。
Tis：原位癌。
T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层。
T2：肿瘤侵及肌层。
T3：肿瘤侵及食管外膜。
T4：肿瘤侵及周围邻近组织。
N表示区域淋巴结转移。
Nx：区域淋巴结不能测定。
N0：无区域淋巴结转移。
N1：有区域淋巴结转移。
食管癌的区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。
胸段食管癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。
M：表示转移至其它器官或区域外淋巴结M0：无远处转移。
M1：有远处转移。
2．临床分期：【鉴别诊断】食管癌和贲门癌须与下列疾病鉴别：食管静脉曲张、食管炎、食管憩室、食管息肉、食管平滑肌瘤、食管良性疤痕性狭窄、食管异物、贲门失弛缓症等。
鉴别有困难者，应依靠病理学诊断。
【治疗原则】1．外科治疗：病变属0、Ⅲ、Ⅲ、Ⅲ期者，在病人全身情况许可时，应积极行外科治疗。
外科手术的进路、途径、吻合部位、重建方法应取决于病变情况、病人身体条件、以及医生的擅长、经验和习惯等，不作硬性规定，但应遵循下列原则。
（1）在可能情况下，力求达到肿瘤切除的根治性、淋巴结清除的根治性，切除长度距离病变边缘5cm以上。
（2）病变广泛转移或有明显外侵不可能行根治性切除时，仍应争取姑息性切除以达改善生活质量和延长生命的目的，术后再进行放射或药物治疗。
术中应对肿瘤残留灶放置金属标记，以便术后放疗定位。
（3）肿瘤已明显外侵不能切除时，应根据病人及术中情况，考虑行减症手术或中止手术。
2．放射治疗：（1）食管癌根治性放射治疗：适应证：1）病人一般情况在中等以上；2）病变长度不超过8cm为宜；3）没有穿孔或瘘道形成，没有穿孔前兆或胸背剧痛；4）可以进食半流或普食；5）无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移；6）无远处转移；7）无严重的合并症（包括严重心、肺、肝、肾等症病）；8）初次治疗（仅指放射治疗）；9）争取有细胞学或病理学诊断依据（特别是表浅癌）。