KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
急性肾损伤-KDIGO指南解读
katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director) Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow
CHENLI
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AKI指南的理论依据
• AKI患病率高；尚无标准定义 • AKI可以早期诊断和预防 • AKI对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率） • AKI的人均治疗费用高昂 • AKI的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中
• 3.9.1：我们建议不要仅为了降低围手术期AKI或 RRT治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥 手术。（2C）
• 3.9.2：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使 用N-乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI。（2D）
• 3.9.3：我们推荐不使用口服或静脉NAC预防术后 AKI。（1A）
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• 3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提 供营养（2C）。
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CHAPTER3.4:AKI患者利尿剂的使用
• 3.4.1：我们推荐不要使用利尿剂来预防AKI(1B)。
• 3.4.2：我们建议不要使用利尿剂来治疗AKI，除非 是在治疗高容量负荷时(2C)。
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CHAPTER3.5:血管活性药：多巴胺、 非诺多泮以及心房钠尿肽
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CHAPTER3.1:AKI防治的血液动力学 监测与支持治疗
• 3.1.1：存在AKI风险或已发生AKI的病人，在没有 失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液 而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血
管内容量的起始治疗。（2B）
• 3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI 的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升 血压药物。（1C）
KDIGO指南解读急性肾损伤的诊治
二、KDIGO指南的由来与主要内容
1、急性肾损伤的诊断标准：KDIGO指南推荐使用AKIN（Acute Kidney Injury Network）标准来诊断急性肾损伤。该标准将急性肾损伤分为三个阶段： 风险期、损伤期和衰竭期。这些阶段根据血清肌酐（Scr）和尿量等指标进行评 估。
四、总结
四、总结
KDIGO指南是急性肾损伤诊治中的重要指导性文件，它提供了统一的诊断标准 和治疗方案，使得全球范围内的医生和医疗机构都能够对急性肾损伤患者进行规 范化诊治。然而，尽管KDIGO指南在急性肾损伤的诊治中发挥了重要作用，但仍 存在一些问题和挑战。例如，对于某些特殊情况下如何调整治疗方案，以及如何 更好地预防急性肾损伤的发生等问题，需要进一步探讨和研究。
一、急性肾损伤的定义与流行情况
急性肾损伤在临床上的发病率较高，特别是在重症医学领域。数据显示，在 接受住院治疗的患者中，有1%-7%的患者会出现急性肾损伤，而在重症监护病房 的患者中，这一比例可高达30%-50%。急性肾损伤的死亡率较高，住院时间延长， 且治疗费用较其他肾病更高，给患者和社会带来了巨大的负担。
四、总结
未来，我们期待更多的研究成果能够不断完善和丰富KDIGO指南的内容，以更 好地造福于患者和社会。
谢谢观看
二、KDIGO指南的由来与主要内 容
二、KDIGO指南的由来与主要内容
KDIGO指南是国际肾脏病学会于2012年发布的关于急性肾损伤的权威性诊治 指南。该指南基于循证医学原则，汇总了全球最新研究成果和专家共识，为急性 肾损伤的预防、诊断和治疗提供了具体的指导建议。
二、KDIGO指南的由来与主要内容
KDIGO指南解读急性肾损伤的诊 治
目录
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南2012中文版
KDIGO的AKI临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度分级意义患者临床医生政策1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然不同患者应当有不同的治疗选择。
每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 A KI的定义与分级2.1. 1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或未分级• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –1 2 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24hrs 或无尿≥ 12 hrs未分级2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 A KI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3. 2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3. 4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.3 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1. 1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B3.1. 2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C3.1. 3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C3.2 A KI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3. 1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3 mmol/l)2C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d 2C3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C3.3. 4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d2D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI 1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8. 1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A3.8. 2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B3.8. 3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8. 4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C3.8. 5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B 2A3.8. 7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9. 1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 1A 4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 –2.1.2对AKI进行定义和分级未分级4.1. 1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估未分级4.2 C I-AKI高危人群评估4.2. 1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI的非药物干预措施4.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B 4.4 血糖控制与营养支持4.4. 1 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(H2C1 F)清除造影剂5. 透析治疗AKI5.1 A KI肾脏替代治疗的时机5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级5.1. 2 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级5.2 A KI停止肾脏替代治疗的标准5.2. 1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B5.3 抗凝5.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1. 1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B5.3. 2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝3 措施：5.3.3. 1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C5.3. 4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4. 1 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管2D5.4. 2 AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4. 5 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C5.4. 6 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C5.5 A KI肾脏替代治疗的滤器膜1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT 2C5.6 A KI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT 2B5.6. 3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT2B5.7 A KI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7. 1 AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液2C5.7. 2 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液1B5.7. 3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐2B5.7. 4 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准1B5.8 A KI肾脏替代治疗的剂量5.8.1应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周1AAKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr 1A 4这通常需要更高的流出液处方剂量未分级。
2-KDIGO急性肾损伤指南解读 (1)
Manage patients according to their susceptibilities and exposures to reduce the risk of AKI . (Not Graded) Test patients at increased risk for AKI with measurements of SCr and urine output to detect AKI. (Not Graded) Individualize frequency and duration of monitoring based on patient risk and clinical course. (Not Graded)
Potential applications for RRT
Applications
Renal replacement
Comments
This is the traditional, prevailing approach based on utilization of RRT when there is little or no residual kidney function. Life-threatening indications No trials to validate these criteria. Hyperkalemia Dialysis for hyperkalemia is effective in removing potassium; however, it requires frequent monitoring of potassium levels and adjustment of concurrent medical management to prevent relapses. Acidemia Metabolic acidosis due to AKI is often aggravated by the underlying condition. Correction of metabolic acidosis with RRT in these conditions depends on the underlying disease process. Pulmonary edema RRT is often utilized to prevent the need for ventilatory support; however, it is equally important to manage pulmonary edema in ventilated patients. Uremic complications (pericarditis, bleeding, etc.) In contemporary practice it is rare to wait to initiate RRT in AKI patients until there are uremic complications
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
KDIGO指南解读_急性肾损伤的诊治_汤晓静
作者单位：第二军医大学长征医院肾内科解放军肾脏病研究所，上海200003通讯作者：梅长林，电子信箱：chlmei1954@指南与共识KDIGO 指南解读：急性肾损伤的诊治汤晓静，梅长林文章编号：1005－2194（2012）12－0914－04中图分类号：R 692．5文献标志码：A提要：急性肾损伤(AKI )是临床常见危重病症，发病率逐年增高，对于AKI 的诊断和防治仍存在许多争议。
因此，2011年12月国际改善全球肾脏病预后组织(KDIGO )制定了AKI 的指南，强调AKI 的早期诊断及治疗、危险因素的控制、肾脏替代治疗方法的应用等。
本文重点介绍AKI 定义、防治及透析干预方面的内容，并简介相应指南的背景及立论依据。
关键词：急性肾损伤;KDIGO ;诊治指南Interpretation of KDIGO guideline for diagnosis and treatment of acute kidney injury．TANG Xiao-jing ，MEIChang-lin．Department of Nephrology ，Kidney Institute of CPLA ，Changzheng Hospital ，Second Military Medical University ，Shanghai 200003，ChinaSummary ：Acute kidney injury （AKI ）has become a common emergency and is featured by an ever-increasing annual inci-dence rate．Regarding that diagnosis and treatment of AKI have been compelling ，the Kidney Disease ：Improving Global Outcomes （KDIGO ）established a preliminary clinical guideline for managing AKI in December 2011，for integrating the understandings and prevention measures．Early diagnosis and treatment of AKI ，control of risk factors and implementation of renal replacement therapy were outlined．This review focused on the definition ，prevention and treatment of AKI ，including dialysis intervention ，and briefly introduced the rationales and theoretical evidences of guideline drafting．Keywords ：acute kidney injury ；KDIGO ；guideline梅长林，主任医师、教授、博士生导师、三级教授(少将级)。
急性肾损伤的KDIGO指南解读
急性肾损伤的KDIGO指南解读急性肾损伤的KDIGO指南解读郁胜强解放军肾脏病研究所上海长征医院肾内科急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。
一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。
KDIGO在2011年12月制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期、诊治制定了一系列的推荐和建议意见，以下重点介绍AKI的定义、分期、防治及透析干预。
1：引言和方法学1.1：引言简略介绍了肾小球滤过率、肌酐、少尿、无尿、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、急性肾损伤、RIFLE标准以及目前AKI定义的局限性。
1.2：方法学介绍了KDIGO指南制定的方法学，包括工作小组成员的选择、会议安排、文献的选择、评价，证据的价值以及推荐的强度等。
2：AKI的定义2.1.1：AKI按以下进行定义（未分级）48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl (≥26.5μmol/l)；或血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或持续6小时尿量<0.5ml/kg/h。
2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）分期血清肌酐尿量<0.5 ml/(kg*h) 持续6~12 h1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5μmol/l)ml/(kg*h)≥12 h2期基线值的2.0～2.9倍 <0.5<0.3 ml/(kg*h) ≥24 h；或无尿≥12 h3期基线值的 3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6 μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)2.1.3：任何时候尽可能判断AKI的原因。
（未分级）3：AKI的防治3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治
KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南2012中文版
KDIGO的AKI临床指南Kidney International 2012; 2(Suppl): 1推荐意见的强度分级意义患者临床医生政策1级“我们推荐”你的医院中大多数患者应当接受推荐的治疗措施，仅有少数患者不然大多数患者应当接受推荐的治疗措施推荐意见可以作为制订政策或行为评价的参考2级“我们建议”你的医院中多数患者应当接受推荐的治疗措施，但很多患者不然不同患者应当有不同的治疗选择。
每名患者需要得到帮助，以便作出与其价值观和意愿相符合的决策在制订政策前，很可能需要对推荐意见进行广泛的讨论，并有利益攸关方参加支持证据的质量分级证据质量意义A 高我们相信真正疗效与疗效评估结果非常接近B 中真正疗效很可能与疗效评估结果接近，但也有可能两者存在显著差别C 低真正疗效可能与疗效评估存在显著差别D 很低疗效评估结果非常不肯定，常与真实情况相去甚远推荐意见总结推荐意见推荐级别2. AKI定义2.1 A KI的定义与分级2.1. 1 AKI的定义为以下任一• 48小时内SCr增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)；或• 已知或推测在过去7天内SCr增加至≥ 基础值的1.5倍；或未分级• 尿量< 0.5 ml/kg/h x 6 hrs2.1.2根据以下标准对AKI的严重程度进行分级（表2）表2 AKI的分级分级血清肌酐尿量1基础值的1.5 –1.9倍或增加≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 μmol/l)< 0.5 ml/kg/hr x 6 –1 2 hrs2 基础值的2.0 –2.9倍< 0.5 ml/kg/hr x ≥ 12hrs3 基础值的3.0倍或肌酐升高至≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 μmol/l) 或开始进行肾脏替代治疗或年龄< 18岁时，eGFR下降至< 35 ml/min/1.73 m2< 0.3 ml/kg/hr x ≥ 24hrs 或无尿≥ 12 hrs未分级2.1.3应当尽可能确定AKI的病因未分级2.2 风险评估2.2.1我们推荐根据患者的易感性和暴露情况对AKI的风险进行分级1B2.2.2根据患者的易感性和暴露情况进行治疗以减少AKI的风险（见相关指南部分）未分级2.2.3通过测定SCr和尿量鉴别AKI高危患者以检测AKI 未分级2.3 A KI高危患者的评估和一般治疗2.3.1迅速对AKI患者进行评估，以确定病因，尤其应当注意可逆因素未分级2.3. 2 通过测定SCr和尿量对AKI患者进行监测，并依照2.1.2的推荐意见对AKI的严重程度进行分级未分级2.3.3根据分级和病因对AKI患者进行治疗（图4）未分级2.3. 4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估• 如果患者罹患CKD，应当根据KDOQI CKD指南的详细内容进行治疗• 即使患者未罹患CKD，仍应将其作为CKD的高危患者，并根据KDOQI CKD指南3中有关CKD高危患者的推荐治疗进行治疗未分级2.4 临床应用2.3 肾脏功能和结构改变的诊断3. AKI的预防和治疗3.1 血流动力学监测和支持治疗以预防和治疗AKI3.1. 1 在没有失血性休克的情况下，我们建议使用等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择2B3.1. 2 对于血管舒张性休克合并AKI或AKI高危患者，我们推荐联合使用升压药物和输液治疗1C3.1. 3 对于围手术期高危患者或感染性休克患者，我们建议根据治疗方案纠正血流动力学和氧合指标，以防止发生AKI或导致AKI恶化2C3.2 A KI患者一般支持性治疗，包括并发症的处理3.3 血糖控制与营养支持3.3. 1 对于危重病患者，我们建议使用胰岛素治疗维持血糖110 –149 mg/dl (6.1 –8.3 mmol/l)2C3.3.2对于任何阶段的AKI患者，我们建议总热卡摄入达到20 –30 kcal/kg/d 2C3我们建议不要限制蛋白质摄入，以预防或延迟RRT的治疗2C3.3. 4 对于无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者，我们建议补充蛋白质0.8 –1.0g/kg/d，对于使用RRT的AKI患者，补充1.0 –1.5 g/kg/d；对于使用持续肾脏替代治疗(CRRT)或高分解代谢的患者，应不超过1.7 g/kg/d2D3.3.5我们建议AKI患者优先选择肠道进行营养支持2C3.4 临床应用3.4.1我们推荐不使用利尿剂预防AKI 1B3.4.2我们建议不使用利尿剂治疗AKI，除非在容量负荷过多时2C3.5 血管扩张药物治疗：多巴胺，非诺多巴及利钠肽3.5.1我们建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A3.5.2我们建议不使用非诺多巴(fenoldopam)预防或治疗AKI 2C3.5.3我们建议不使用心房利钠肽(ANP)预防（2C）或治疗（2B）AKI3.6 生长激素治疗3.6.1我们推荐不使用重组人(rh) IGF-1预防或治疗AKI 1B3.7 腺苷受体拮抗剂3.7.对于围产期严重窒息的AKI高危新生儿，我们建议给予单一剂量的茶碱2B3.8 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.8. 1 我们建议不使用氨基糖甙类药物治疗感染，除非没有其他更为适合、肾毒性更小的治疗药物选择2A3.8. 2 对于肾功能正常且处于稳定状态的患者，我们建议氨基糖甙类药物应每日给药一次，而非每日多次给药2B3.8. 3 当氨基糖甙类药物采用每日多次用药方案，且疗程超过24小时，我们推荐监测药物浓度1A3.8. 4 当氨基糖甙类药物采用每日一次用药方案，且疗程超过48小时，我们建议监测药物浓度2C3.8. 5 我们建议在适当可行时，局部使用（例如呼吸道雾化吸入，instilled antibiotic beads）而非静脉应用氨基糖甙类药物2B3.8.6我们建议使用脂质体两性霉素B而非普通两性霉素B 2A3.8. 7 治疗全身性真菌或寄生虫感染时，如果疗效相当，我们推荐使用唑类抗真菌药物和（或）棘白菌素类药物，而非普通两性霉素B1A3.9 预防氨基糖甙和两性霉素相关AKI3.9. 1 我们建议不要单纯因为减少围手术期AKI或RRT需求的目的采用不停跳冠状动脉搭桥术2C3.9.2对于合并低血压的危重病患者，我们建议不使用NAC预防AKI 2D3.9.3我们推荐不使用口服或静脉NAC预防手术后AKI 1A 4. 造影剂诱导AKI4.1造影剂诱导AKI：定义，流行病学和预后血管内使用造影剂后，应当根据推荐意见2.1.1 –2.1.2对AKI进行定义和分级未分级4.1. 1 对于血管内使用造影剂后肾脏功能改变的患者，应当对CI-AKI及AKI的其他可能原因进行评估未分级4.2 C I-AKI高危人群评估4.2. 1 对于需要血管内（静脉或动脉）使用碘造影剂的所有患者，应当评估CI-AKI的风险，尤其应对既往肾脏功能异常进行筛查未分级4.2.2对于CI-AKI高危患者，应当考虑其他造影方法未分级4.3 C I-AKI的非药物干预措施4.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级4.3.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘造影剂，而非高渗碘造影剂1B 4.4 血糖控制与营养支持4.4. 1 对于CI-AKI高危患者，我们推荐静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液进行扩容治疗1A4.4.2对于CI-AKI高危患者，我们推荐不单独使用口服补液1C4.4.3对于CI-AKI高危患者，我们建议口服NAC，联合静脉等张晶体液2D4.4.4我们建议不使用茶碱预防CI-AKI 2C4.4.5我们推荐不使用非诺多巴预防CI-AKI 1B4.5 血液透析或血液滤过的作用4.5.对于CI-AKI高危患者，我们建议不预防性使用间断血液透析(IHD)或血液滤过(H2C1 F)清除造影剂5. 透析治疗AKI5.1 A KI肾脏替代治疗的时机5.1.1出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT 未分级5.1. 2 作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，是否存在能够被RRT纠正的情况，以及实验室检查结果的变化趋势，而不应仅根据BUN和肌酐的水平未分级5.2 A KI停止肾脏替代治疗的标准5.2. 1 当不再需要RRT时（肾脏功能恢复至足以满足患者需求，或RRT不再符合治疗目标），应当终止RRT未分级5.2.2我们建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率2B5.3 抗凝5.3.1对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级5.3.1. 1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT期间使用抗凝1B5.3. 2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议：5.3.2.1对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.3.2.3对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT期间采取以下抗凝3 措施：5.3.3. 1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C5.3.3.2对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化2C5.3. 4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施1A5.3.4.1对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂2C5.4 血糖控制与营养支持5.4. 1 对于AKI患者，我们建议使用无套囊无隧道的透析导管进行RRT，而不应使用隧道导管2D5.4. 2 AKI患者选择静脉置入透析导管时，应注意以下考虑：• 首选：右侧颈内静脉• 次选：股静脉• 第三选择：左侧劲内静脉• 最后选择：锁骨下静脉（优先选择优势肢体侧）未分级5.4.3我们推荐在超声引导下置入透析导管1A 5.4.4我们推荐置入颈内静脉或锁骨下静脉透析导管后，在首次使用前应拍摄胸片1B5.4. 5 对于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我们建议不在非隧道透析导管置管部位皮肤局部使用抗生素2C5.4. 6 对于需要RRT的AKI患者，我们建议不使用抗生素锁预防非隧道透析导管的导管相关感染2C5.5 A KI肾脏替代治疗的滤器膜1对于AKI患者，我们建议使用生物相容性膜材料的透析器进行IHD或CRRT 2C5.6 A KI患者肾脏替代治疗的模式5.6.1AKI患者应使用持续和间断RRT作为相互补充未分级5.6.2对于血流动力学不稳定的患者，我们建议使用CRRT而非标准的间断RRT 2B5.6. 3 对于急性脑损伤或罹患导致颅内高压或弥漫性脑水肿的其他疾病的AKI患者，我们建议使用CRRT而非间断RRT2B5.7 A KI患者肾脏替代治疗的缓冲溶液选择5.7. 1 AKI患者进行RRT时，我们建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液和置换液2C5.7. 2 合并休克的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐作为透析液和置换液1B5.7. 3 合并肝脏功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者进行RRT时，我们推荐使用碳酸盐而非乳酸盐2B5.7. 4 我们推荐AKI患者使用的透析液和置换液应当至少符合美国医疗设备协会(AAMI)有关细菌和内毒素污染的相关标准1B5.8 A KI肾脏替代治疗的剂量5.8.1应当在开始每次RRT前确定RRT的剂量未分级我们推荐经常评估实际治疗剂量以便进行调整1B5.8.2RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求未分级5.8.3AKI患者采用间断或延长RRT时，我们推荐应达到Kt/V 3.9/周1AAKI患者进行CRRT时，我们推荐流出液容量20 –25 ml/kg/hr 1A 4这通常需要更高的流出液处方剂量未分级。
KDIGO急性肾损伤
AKI的预防与治疗
• 存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没 有失血性休克的证据时，建议使用等张晶 体液作为扩容的起始治疗而不是胶体。 • 存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休 克的病人，推荐在补液同时联合使用升压 药。 • 建议对围手术期的病人或败血症休克的病 人，调控血流动力学与氧和参数，以预防 AKI的发生或恶化。
AKI的预防与治疗
• 建议AKI任何分期的病人总能量摄入达到2030Kcal/kg/d。首选胃肠营养。 • 非高分解、不需要透析的AKI病人蛋白质摄入0.81.0g/kg/d，行透析治疗的病人蛋白质摄入1.01.5g/kg/d，CRRT及高分解状态的病人最高达到 1.7g/kg/d。 • 不要为了避免或延迟透析而限制蛋白质摄入。 • 危重病人，建议胰岛素控制血糖目标为6.118.27mmol/l。
• 2011年KDIGO采用RIFLE 修正标准，将 AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标 准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断 标准见表2。
AKI分期
分期 血清肌酐 1 升高达基础值的1.5-1.9倍;或 升高值≥0.3mg/dl（ ≥26.5umol/l) 升高达基础值的2.0-2.9倍 升高达基础值的3.0倍;或 血肌酐 升高至≥4.0mg/dl（ ≥353.6umol/l) 尿量 <0.5ml/kg/h，持 续6-12小时 <0.5ml/kg/h，持 续≥12小时 <0.3ml/kg/h，持 续≥24小时；或
KDIGO急性肾损伤 临床实践指南
命名
• 在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的定义中，“急性肾损 伤”（acute kidney injury，AKI）取代了 传统常用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。
急性肾损伤-KDIGO指南解读
了解再发急性肾损伤的危险因素和预防措施，采取相应的干预措施以减少再发的风 险。
其他相关议题的讨论与思考
除了上述内容，本次演示还将涉及其他与急性肾损伤相关的议题和思考，以推动对该疾病的深入认识和 未来研究的方向。
• 急性肾损伤与心血管疾病的关系 • 肾脏修复和再生研究进展 • 急性肾损伤在特定患者群体中的特殊考虑
急性肾损伤的预后评估与管理
对于急性肾损伤患者的预后评估和管理是关键步骤，KDIGO指南提供了一系列评估指标和管评估患者的肾功能恢复情况、并发症发生率和生存率，以预测患者的预后。
2
康复和后续管理
制定个性化的康复计划，包括定期随访、健康饮食和生活方式建议。
3
再发预防
根据KDIGO指南，治疗急性肾损伤的关键在于早期干预，以恢复肾脏功能并防止并发症的发生。
液体管理
根据患者的体液状态和尿液 产量，合理调整液体输注量 以维持水电解质平衡。
病因治疗
针对急性肾损伤的不同病因， 采取相应的治疗措施，如调 整药物剂量、停用肾毒性药 物等。
肾脏支持
对于严重病例，可能需要采 取血液透析、血液灌流等肾 脏支持治疗措施来代替肾脏 功能。
急性肾损伤-KDIGO指南 解读
KDIGO指南提供了综合的急性肾损伤治疗和管理建议，本次演示将对指南进 行解读和讨论，帮助更多人更好地了解和应对急性肾损伤。
什么是急性肾损伤？
急性肾损伤是一种肾脏功能突然下降的疾病，而KDIGO指南提供了准确定义和分类，并探讨了常见病 因和发病机制。
肾小球损伤
肾小球损伤是急性肾损伤的常 见病因之一，了解其病理学和 影响因素对于预防和治疗很重 要。
肾功能检测
肾功能血液检测（如血肌酐、尿素氮）和尿液分析可以帮助诊断急性肾损伤，并评估肾脏功能的 程度。
KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗指南解读2012版
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011 , First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
– KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
KDIGO,2012
AKI流行病学现状
• • • • • • 患病率：1%（社区）~ 7.1%（医院） 人群发病率：486~630 pmp/y AKI需要RRT发病率：22~203pmp/y 医院获得AKI死亡率：10~80% 合并多脏器功能衰竭死亡率：>50% 需要RRT治疗者死亡率：高达80%
KDIGO：Kidney Disease：Improving Global Outcomes
急性肾损伤诊疗指南解读
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,2012
2012-KDIGO指南解读
KDIGO,2012
KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes
About AKI guideline
• ADQI：2002, RIFLE • AKIN：2005, modified definition and staging system • KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI – Waiting for published in this summer • AKI guideline for AKI :2011 – UK Renal Association Final Version 08.03.11 • AKI guidline—KDIGO 2012
中国急性肾损伤临床实践指南
中国急性肾损伤临床实践指南(2023) 急性肾损伤（AKI）是一组临床综合征，表现为短时间内肾功能急剧下降，体内代谢废物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱。
01、AKI分期、分类2012年KDIGO基于RIFLE和AKIN标准，制订了AKI的KDIGO临床实践指南，该指南仍采用血肌酐和尿量作为主要指标，并将AKI分为3期。
根据病变部位和病因不同，AKI可以分为肾前性、肾性和肾后性三大类。
02、AKI诊断与监测诊断标准1、推荐根据KDIGO的AKI诊断标准和分期明确是否发生AKI和严重程度（1B）。
2、如患者无发病前7 d 内血肌酐值，建议使用发病前7~365 d可获得的平均血肌酐值作为基线水平（2C）。
3、推荐所有诊断AKI的患者均接受超声检查除外肾后性梗阻（1A）。
4、推荐疑诊肾前性AKI 的患者接受诊断性容量支持治疗（1B）。
5、推荐排除肾后性和肾前性AKI的患者有条件考虑接受肾活检检查（1A）。
6、推荐所有AKI患者均全程评估并预防并发症（1A）。
诊断流程：血流动力学监测1、AKI及其高危患者，建议在进行液体治疗时需密切监测血流动力学变化，既要保证有效的肾脏灌注，又要避免因容量过负荷产生不良后果（1B）。
2、AKI及其高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，建议使用动态而非静态的指标预测容量反应性，避免AKI发生、进展或恶化（2C）。
3、血压靶标需要考虑发病前血压，需要权衡血管收缩导致肾灌注增加以及其他器官低灌注之间的利弊关系，关注腹腔内压对肾脏灌注压的影响（2C）。
4、建议AKI及高危患者，有条件时可利用经皮氧测定、静脉-动脉CO2分压差（Pv-aCO2）/动脉-静脉氧含量差（Ca-vO2）比值（Pv-aCO2/Ca-vO2）测定及超声造影等方法对肾脏微循环与氧代谢进行必要的评估（2C）。
生物标志物监测1、建议AKI高危患者（重大手术、CKD、脓毒症、应用肾毒性药物、血流动力学不稳定等）监测TIMP-2×IGFBP7水平，对尿TIMP-2×IGFBP7>0.3者开展AKI预防措施（2B）。
KDIGO 临床实践指南急性肾损伤
KDIGO 临床实践指南：急性肾损伤急性肾损伤（AKI）的定义1. 定义及分期（1）符合下列情形之一者即可定义为 AKI（未分级）：①在 48 h 内血清肌酐（SCr）上升身 0.3 mg/dl（≥ 26.5μmol/L）；②已知或假定肾功能损害发生在 7d 之内，SCr 上升至 > 基础值的 1.5 倍；③尿量 <0.5 ml/（kg·h），持续 6 h。
（2）AKI 分期标准见表 1（未分级）。
（3）任何时候都应尽可能明确 AKI 的病因（未分级）。
2. AKI 风险分级（1）推荐根据暴露因素及易感因素对 AKI 风险进行分级（1B）。
（2）参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低 AKI 风险（未分级）。
（3）检测 AKI 高危患者的 SCr 及尿量发现 AKI（未分级）。
表 1AKI 分期标准（4）根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期（未分级）。
3. AKI 病情评估（1）快速评估 AKI 患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）。
（2）按照 AKI 分期标准，根据 SCr 和尿量对 AKI 进行严重程度分期（未分级）。
（3）根据 AKI 的分期及病因（图 1）管理 AKI 患者（未分级）。
（4）AKI3 月后再次评估患者，以确定 AKI 恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病（CKD）的恶化（未分级）。
①若患者进展至 CKD，应按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。
②若患者未进展至 CKD，应评估其发生 CKD 的风险，并按照 KDOQI CKD 指南进行管理（未分级）。
图 1AKI 不同分期患者的管理阴影表示优先等级；固定阴影：适用于所有分期；渐变阴影：随着密度增加优先级别升高AKI 的预防与治疗1. 休克患者的补液建议（1）非失血性休克的 AKI 高危患者或 AKI 患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液（白蛋白，羟乙基淀粉）扩容（2B）。
KDIGO-AKI急性肾损伤诊疗
• We suggest using protocol-based management of hemodynamic and oxygenation parameters to prevent development or worsening of AKI in high-risk patients in the perioperative setting (2C) or in patients with septic shock (2C)
KDIGO,2012
Diuretics against
Mehta RL, Pascual MT, Soroko S et al. Diuretics, mortality, and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002; 288: 2547-2553 Ho KM, Sheridan DJ. Meta-analysis of frusemide to prevent or treat acute renal failure. BMJ 2006; 333 (7565): 420-425
• Urinurs.
KDIGO,2012
AKI分期标准
指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)
KDIGO,2012
Guideline ：
KDIGO,2012
Chapter 2.2: Risk assessment
急性肾损伤的KDIGO指南解读
急性肾损伤的KDIGO指南解读郁胜强 解放军肾脏病研究所 上海长征医院肾内科急性肾损伤（acute kidney injury，AKI），既往也称为急性肾衰竭（acute renal failure，ARF），是临床常见的危重病之一，发病率逐年增高。
一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。
KDIGO在2011年12月制定了AKI的指南初稿，对AKI的定义、分期、诊治制定了一系列的推荐和建议意见，以下重点介绍AKI的定义、分期、防治及透析干预。
1：引言和方法学1.1：引言简略介绍了肾小球滤过率、肌酐、少尿、无尿、急性肾小管坏死、急性肾衰竭、急性肾损伤、RIFLE标准以及目前AKI定义的局限性。
1.2：方法学介绍了KDIGO指南制定的方法学，包括工作小组成员的选择、会议安排、文献的选择、评价，证据的价值以及推荐的强度等。
2：AKI的定义2.1.1：AKI按以下进行定义（未分级）• 48小时内血肌酐增高≥0.3mg/dl (≥26.5µmol/l)；或• 血肌酐增高至≥基础值的1.5倍，且明确或经推断其发生在之前7天之内；或• 持续6小时尿量<0.5ml/kg/h。
2.1.2：AKI按以下标准判断严重程度（未分级）分期血清肌酐尿量<0.5 ml/(kg*h) 持续6~12 h1期基线值的1.5～1.9倍或增加≥0.3mg/dl(≥26.5µmol/l)ml/(kg*h)≥12 h2期基线值的2.0～2.9倍 <0.5<0.3 ml/(kg*h) ≥24 h；或无尿≥12 h3期基线值的 3.0倍；或血肌酐值增至≥4.0mg/dl(≥353.6 μmol/l)；或开始肾脏替代治疗；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml/(min*1.73m2)2.1.3：任何时候尽可能判断AKI的原因。
（未分级）3：AKI的防治3.1.1：存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（2B）3.1.2：我们推荐对存在AKI风险或已经发生AKI的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物。
急性肾损伤诊疗规范
急性肾损伤诊疗规范急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是临床常见危重病之一，在普通住院患者中发病率为3％～5％，而在重症监护病房(ICU)中则高达30％～50％。
远期预后研究发现，与未发生AKI患者相比，发生AKI 的患者进展为慢性肾脏病(CKD)及终末期肾病(ESRD)的风险度明显增高。
急性肾损伤的诊断及治疗一直存在较大争议，本规范的制定参考2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的AKI临床实践指南。
1 AKI诊断标准及分期1.1 诊断标准肾功能在48h内迅速减退，血清肌酐升高绝对值≥26.5umol／L(0.3mg／dL)，或升高比率≥50％(超过基线值1.5倍)，或尿量少于0.5ml／(kg.h)≥6h，排除梗阻性肾病或脱水状态。
血清肌酐基线值定义为患者入院时或出现临床表现一周内的血清肌酐值。
1.2 分期见表1。
表1 AKI的分期标准分期血清肌酐尿量1期增加≥26.5μmol／L或增至基线值的1.5～1.9倍<0.5ml／(kg·h)，6～12h 2期增至基线值的2.0～2.9倍<0.5ml／(kg·h)，>12h3期增至基线值的3.0倍以上；或绝对值354umol／L；或开始肾脏替代治疗(RRT)；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml／(min·1.73㎡) <0.3ml／(kg.h)，>24h：或无尿，>12h注：血清肌酐和尿量标准只要满足一项即可成立诊断。
1.3 诊断指标目前血清肌酐和尿量仍是AKI最常用的诊断指标。
血清肌酐应采用酶法技术测定。
如果患者缺少基线血清肌酐值，可以参考3个月内(最长不超过1年)血清肌酐值，如该数值仍无法获得，应在24小时内重复检测血清肌酐以帮助AKI的诊断。
尿量测量必须精确，否则无法用于AKI的诊断。
在已使用利尿剂、非少尿性AKI、手术应激引起的短期(术后12～24h)尿量减少等情况下，尿量不能用于AKI的诊断，应予注意。
KDIGO之AKI急性肾损伤诊疗
02
KDIGO指南在AKI急性肾损伤诊疗中的应 用
CHAPTER
KDIGO指南的制定与更新
制定背景
随着医学研究的深入，对急性肾 损伤（AKI）的认识逐渐加深，
为了更好地指导临床实践， KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes ）组织制定了AKI的诊疗指南。
纠正可逆因素
对于可逆的病因，如血容量不足、尿路梗阻等，应尽快纠正，以减轻肾脏负担。
KDIGO之AKI急性肾损伤诊疗
目录
CONTENTS
• AKI急性肾损伤概述 • KDIGO指南在AKI急性肾损伤诊疗中的应用 • AKI急性肾损伤的治疗 • AKI急性肾损伤的预防 • AKI急性肾损伤的预后与随访
01 AKI急性肾损伤概述
CHAPTER
定义与分类
定义
AKI急性肾损伤是指在多种病因导 致的肾脏功能快速下降，表现为 氮质血症、水电解质和酸碱平衡 紊乱。
更新频率
KDIGO指南会根据最新的医学研 究进展定期更新，以确保其始终
能反映当前的最佳实践。
制定过程
KDIGO指南的制定过程严谨，综 合了全球范围内的最新研究成果 、专家意见和临床经验，以确保
其科学性和实用性。
KDIGO指南的核心内容
定义与分期
KDIGO指南对AKI进行了明确的定义 ，并根据病情的严重程度将其分为不 同的分期，有助于医生更准确地诊断 和治疗。
改善患者预后
遵循KDIGO指南的建议，可以及早发现并治疗AKI，从而改善患者 的预后和生活质量。
促进医疗质量的提高
通过推广和应用KDIGO指南，可以促进医疗机损伤的治疗
CHAPTER
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KDIGO临床诊疗指南急性肾损伤的诊治执行概要Kidney International Supplements (2012) 2, 8–12; doi:10.1038/kisup.2012.7翻译：弓孟春北京协和医院肾内科校对：陈罡北京协和医院肾内科第二部分：急性肾损伤的定义2.1.1 急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的定义是出现以下情况的任意一种（未分级）：l●48小时内SCr升高≥26.5µμmol/L；或l●已知或认定在过去7天内SCr升高≥基线值的1.5倍；或l●6小时内尿量< 0.5mL/kg/hr2.1.2 AKI 的严重程度依照以下标准来分级（表格2）。
（未分级）1 基线值1.5-1.9倍或升高≥26.5µμmol/L6-12小时内<0.5mL/kg/h2 基线值2.0-2.9倍超过12小时<0.5mL/kg/h3 基线值3倍或升高≥353.6 µμmol/L或启动肾脏替代治疗或在低于18岁的患者中，eGFR降至35mL/min/1.73m2超过24小时<0.3mL/kg/h 或超过12小时无尿2.1.3 应尽最大努力去明确AKI的病因。
（未分级）2.2.1 推荐根据患者易感性及暴露情况对AKI的发生进行危险分层。
（1B）2.2.2 根据患者易感性及暴露情况规划诊治，以期降低发生AKI的风险（请参见相关指南内容）。
（未分级）2.2.3 对发生AKI的高风险患者，应监测血清肌酐及尿量以尽早发现AKI。
（未分级）根据患者的风险及临床病程对监测的频率及持续时间制定个体化方案。
2.3.1 对发生AKI的患者迅速进行评价以明确病因，特别要关注可逆性病因。
（未分级）2.3.2 根据推荐意见2.1.2，对发生AKI的患者进行血清肌酐及尿量的测定，以对其严重程度进行分级。
（未分级）2.3.3 根据严重程度分级（见图4）及病因对AKI患者进行诊治。
（未分级）AKI分期高危 1 2 3尽可能停用肾毒性药物保证容量及灌注压考虑血流动力学监测监测SCr及尿量避免血糖过高尽量避免使用造影剂有创的诊断流程考虑RRT考虑收入ICU治疗图4|根据严重程度分期进行的AKI的诊治各个方框表明治疗的优先性：某些措施对所有级别均适用，而有些措施则随着严重程度的增加而实施。
AKI：急性肾损伤；ICU：重症监护室2.3.4 发生AKI后3个月对病情恢复、新发疾病或既往CKD加重情况进行进行评估。
（未分级）l●如果患者罹患CKD，根据KDOQI CKD指南对患者进行管理（指南 7-15）。
（未分级）l●如未发生CKD，仍应将其作为CKD的高危人群，根据KDOQI CKD指南3中CKD高危患者的指导意见进行管理。
第三部分 AKI的预防和治疗3.1.1 如无明确出血性休克，建议在AKI高危患者或已发生AKI的患者中首选等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）来扩容。
（2B）3.1.2 对血管扩张性休克合并AKI或AKI的高危患者中，建议联合使用血管活性药物及液体复苏治疗。
（1C）3.1.3 在围手术期（2C）或存在感染性休克（2C）的AKI高危患者中，建议使用标准化操作流程来管理血流动力学及氧合参数，以避免AKI的发生或加重。
3.3.1 在重症患者中，推荐使用胰岛素治疗将血糖控制在6.1-8.3mmol/L。
（2C）3.3.2 在各期AKI患者中，建议总能量摄入达到20-30kcal/kg/d。
（2C）3.3.3 建议不限制蛋白摄入，即使其目的是预防或延迟启动RRT。
（2D）3.3.4对无需透析治疗的非分解代谢的AKI患者中，建议蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg/d（2D）；在进行RRT的AKI患者中，建议蛋白质摄入量为1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代谢和进行持续肾脏替代治疗（CRRT）的患者中，蛋白质摄入量可达到1.7g/kg/d（2D）。
3.3.5 建议对AKI患者优先选择肠内营养支持。
（2C）3.4.1 推荐避免利尿剂来预防AKI。
（1B）3.4.2 建议避免利尿剂治疗AKI，除非是为了控制容量过负荷。
（2C）3.5.1 推荐避免低剂量多巴胺来预防或治疗AKI。
（1A）3.5.2 建议避免非洛多泮来预防或治疗AKI。
（2C）3.5.3 建议避免心房尿钠肽（ANP）来预防（2C）或治疗（2B）AKI。
3.6.1 建议避免重组人（rh）IGF-1来预防或治疗AKI。
（1B）3.7.1 出现围产期严重窒息的AKI高危的新生儿，建议使用单剂氨茶碱治疗。
(2B)3.8.1 建议避免氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他恰当的、肾毒性更轻的药物可供选择。
3.8.2在病情稳定且肾功能正常的患者中，建议氨基糖苷类每日单次给药，而非每日多次。
（2B）3.8.3 如果每日多次给药的方案使用超过24小时，建议监测氨基糖苷类药物的浓度。
（1A）3.8.4 每日单次给药的方案使用超过48小时，建议监测氨基糖苷类药物的浓度。
（2C）3.8.5 建议在可行且恰当的情况下，外用或局部应用（即雾化吸入、浸药的抗生素串珠）而非静脉输注氨基糖苷类药物。
（2B）3.8.6 建议使用脂质体两性霉素，而非传统配方。
（2A）3.8.7 在治疗全身性真菌感染或寄生虫感染时，若疗效相当，建议使用唑类抗真菌药物和/或棘白菌素，而非传统的两性霉素B。
（1A）3.9.1 不建议单纯为了减少围手术期AKI或RRT需求的目的而选择不停跳的冠状动脉搭桥手术。
（2C）3.9.2 病情危重且合并低血压的患者中，不建议使用NAC来预防AKI。
（2D）3.9.3 不推荐使用口服或静脉NAC来预防术后AKI。
（1A）第四部分造影剂诱导的AKI4.1 根据推荐意见2.1.1至2.1.2 对接受静脉内造影剂后出现的AKI进行定义及分级。
（未分级）4.1.1 对需要血管内（静脉或动脉）使用含碘造影剂的患者评价CI-AKI的风险，特别是要筛查既往存在的肾功能不全。
（未分级）4.2.2 对CI-AKI高危的患者，应考虑其他的显像方法。
（未分级）4.3.1 对存在CI-AKI风险的患者，应使用最小剂量的造影剂。
（未分级）4.3.2 对CI-AKI高危的患者，推荐使用等渗或低渗含碘造影剂，而非高渗造影剂。
（1B）4.4.1 对CI-AKI高危的患者，推荐使用等张氯化钠溶液或碳酸氢钠溶液扩容。
（1A）4.4.2 对CI-AKI高危的患者，推荐不单独使用口服补液。
（1C）4.4.3 对CI-AKI高危的患者，建议使用口服NAC，联合静脉输注等张晶体液。
（2D）4.4.4 不建议使用氨茶碱来预防CI-AKI。
（2C）4.4.5 不建议使用非洛多泮来预防CI-AKI。
（1B）4.5.1 对CI-AKI高危的患者中，建议不预防性应用间断血液透析（IHD）或血液滤过（HF）来清除造影剂。
（2C）第五部分 AKI的透析治疗5.1.1 出现危及生命的容量、电解质及酸碱平衡紊乱时，应紧急RRT。
（未分级）5.1.2 在决定开始RRT时，需要考虑整体的临床情况、可以通过RRT纠正的问题以及实验室检查结果的变化趋势，而不仅仅关注肌酐及尿素氮的变化。
（未分级）5.2.1 在肾功能恢复或不再需要RRT时，适时停止RRT。
（未分级）5.2.2 不推荐使用利尿剂促进肾功能的恢复、降低RRT的持续时间或频率。
（2B）5.3.1 在需要RRT的AKI患者中，评估抗凝治疗的风险及获益以决定是否进行抗凝。
（未分级5.3.1.1 在出血风险无明显升高、凝血功能正常且未进行全身抗凝治疗的患者中，推荐在RRT过程中使用抗凝治疗。
（1B）5.3.2 对于出血高风险、存在凝血功能障碍且未进行全身抗凝治疗的患者中，推荐以下措施：5.3.2.1 对间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子肝素，而非其他抗凝剂。
（1C）5.3.2.2 对CRRT的患者，建议使用枸橼酸局部抗凝，对无枸橼酸使用禁忌的患者不建议肝素抗凝。
（2B）5.3.2.3 对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，CRRT期间建议使用普通肝素或低分子肝素抗凝，而非其他药物。
（2C）5.3.3 对于出血高危且未进行抗凝治疗的患者，建议在RRT期间执行下列抗凝策略：5.3.3.1 无枸橼酸使用禁忌的患者进行CRRT时建议使用枸橼酸局部抗凝，而非其他抗凝剂。
（2C）5.3.3.2 出血高危的患者，避免CRRT过程中进行局部肝素化。
（2C）5.3.4 对出现肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者，必须停用所有肝素。
推荐RRT中使用直接凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂（达那肝素或磺达肝癸钠），不建议使用其他抗凝剂，也不建议停用抗凝。
（2C）5.3.4.1 对没有严重肝功能衰竭的HIT患者，建议在RRT过程中使用阿加曲班而非其他凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂。
（2C）5.4.1 建议在AKI患者开始RRT时使用无鞘管非隧道型透析导管，而非带鞘管隧道型导管。
（2D）5.4.2 AKI患者中选择静脉置入透析管时，依次考虑下列部位：（未分级）l●首选：右侧颈内静脉l●第二选择：股静脉l●第三选择：左侧颈内静脉l●最后选择：惯用手一侧的锁骨下静脉5.4.3 推荐在超声引导下进行导管置入。
（1A）5.4.4 推荐在颈内静脉导管或锁骨下静脉导管置入后即刻和初次使用前拍摄胸部XR。
（1B）5.4.5 对罹患AKI需进行RRT的ICU患者，不建议在非隧道型导管置入的皮肤穿刺点局部使用抗生素。
（2C）5.4.6 对罹患AKI需进行RRT的ICU患者，不建议为避免导管相关感染而使用抗生素封管。
（2C）5.5.1 对AKI患者，建议使用生物相容性膜的透析器进行IHD和CRRT。
5.6.1 对AKI患者，可以互补性使用持续RRT和间断RRT。
（未分级）5.6.2 对血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT，而非标准的间断RRT。
（2B）5.6.3 对存在急性脑损伤或其他导致颅内压升高或脑水肿的患者，建议使用CRRT，而非标准的间断RRT。
（2B）5.7.1 AKI患者进行RRT时，建议使用碳酸氢钠而非乳酸作为透析液和置换液的缓冲剂。
（2C）5.7.2合并循环休克的AKI患者进行RRT时，推荐使用碳酸氢钠而非乳酸作为透析液和置换液的缓冲剂。
（1B）5.7.3合并肝衰竭或乳酸性酸中毒的AKI患者进行RRT时，建议使用碳酸氢钠而非乳酸作为透析液和置换液的缓冲剂。
（2B）5.7.4 推荐在AKI患者中使用的透析液和置换液都要低于美国医疗器材协会（AAMI）关于细菌和内毒素污染标准的最低浓度。
（1B）5.8.1 在每组RRT开始前，应预先设定好RRT的剂量。
（未分级）推荐对RRT的实际执行剂量定时监测以及时调整处方。