急性肾损伤

③ SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例， BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，SCr:BUN为1: ＞10）；
④病人尿常规化验正常。
注意
长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死（ATN）， 即从功能性AKI发展成器质性AKI，二者治疗方案及 预后十分不同，因此，肾前性AKI常需与ATN鉴别。
2. 影像学检查
临床常用B型超声检查，AKI时肾脏常明显充血、水肿， 故双肾体积常增大；而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间 质纤维化，故双肾体积常缩小。
为此，双肾体积增大者多为AKI （肾淀粉样变病或糖尿 病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别）。
双肾体积缩小者均为CRF。
必须注意有时AKI及CRF早期，病人肾脏体积并无增大 或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助， 而必须依赖其它检查。
此病史者多为CRF。 ②是否早期出现少尿？
少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿， 而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿，因此，如果 肾衰竭早期即出现少尿多提示为AKI/ARF。 ③是否出现贫血？
CRF几乎均有贫血，肾小球性及肾血管性AKI也多出现贫血，而肾小管性 及肾间质性AKI则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾 小管性或肾间质性AKI。 这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。
1. 尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。
2. 除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。
①补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若 尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示 为ATN。
②速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进 一步鉴别。 即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准 判断结果。
治疗。(2B) 16. 建议避免氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他恰当的、肾毒
在临床表现上，肾小管性及肾间质性AKI有很多 相似处，而肾小球性及肾血管性AKI也十分相似。
该两组AKI的鉴别要点如下：
ATN及AIN
肾小球或肾血管性
基础肾脏病病因
常有明确病因。
多难找到明确病因。
肾衰竭发生速度
常迅速（数小时至数天） 发生肾衰竭
肾衰竭发生相对较慢， 常需数周时间。
肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示 诊断很有意义，而其它各种肾性AKI几无肾性尿糖出现。
肾小球性AK要，如急进性肾炎常需进行强化治疗，而重症急性肾炎除 透析外对症治疗即可，二者十分不同。
AKI最新标志物
检测AKI其敏感性及特异 性可达90%以上，其水 平与肾脏损伤程度呈正 相关，并在一定程度上 可以反映AKI严重程度及 判断预后
③影象学检查 常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下 尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。
注意
但是又必须强调，若尿路梗阻发生非常迅速（如双 肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵 塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速 减少，患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输 尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。
三 导致AKI的病因是什么？
在明确AKI的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确 其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。
对于肾前性及肾后性AKI，若能明确病因并尽早去除，AKI常可 自行恢复；
由 ATN和药物过敏或感染相关性AIN引起的AKI，去除病因对治 疗AKI也很重要。
尿蛋白排泄量
除了非仅甾轻类至消炎中药度导蛋致白的A尿IN，外（该类药在 导致A绝IN不的出同时现，大也量能诱蛋发白肾尿小球。微小病变病，
故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），
尿蛋白量常较多，
急性肾炎综合征 表现
无
几乎均有典型急性肾 炎综合征表现。
上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。
2. 对血管扩张性休克合并 AKI或 AKI的高危患者中，建议联合使用 血管活性药物及液体复苏治疗。（1C）
3. 在围手术期（2C）或存在感染性休克（2C）的 AKI高危患者中， 建议使用标准化操作流程来管理血流动力学及氧合参数，以避免 AKI的 发生或加重。
4. 在重症患者中，推荐使用胰岛素治疗将血糖控制在 6.1-8.3mmol/L。 （2C）
3．实验室检查
指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别 急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。
AKI CRF
指甲（头发）肌酐
正常 增高
SCr 增高 增高
其他：血钙、血磷、iPTH等。
上面介绍了急、慢性肾衰竭的鉴别方法，其中影像学检 查意义最大，并最少出现检查误差。但是在进行具体鉴 别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分 析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾 衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。
RIFLE 和 AKIN 是两个类似的 AKI 诊断标准，均以SCr和尿量为 指标，并且经过了临床评估并推荐使用。统一诊断标准是临床实 践、科研和公共卫生学的需要。
AKI的定义
对于 AKIN和 RIFLE标准，只需两个指标之一（血肌酐升 高或尿量减少）即可诊断 AKI。
分级以二者（GFR 或尿量）较重之一为准。对于 AKIN 标准，血肌酐的升高必需发生在 48 小时以内。 而 RIFLE 标准对 AKI 诊断的要求为快速（1-7 天内）且 持续（超过 24小时）。
AKI肾活检指针
临床无法明确AIK病因
急进性肾炎综合征
肾移植术后 发生的AKI
AKI肾活检 指征
疑有肾微小血管、肾 小球或肾间质病变
AKI与CRF 难以鉴别
少尿＞4周肾功能 未见恢复
AKI肾活检指征共识
肾小球-小血管病变：肾活检绝对指针。
ANCA(+)，疑是RPGN,即使肾脏缩小亦积极行肾活检。
典型ATN无需活检，少尿期＞3周怀疑肾皮质坏死需肾活 检。
鉴别非典型性ATN和AIN，因两者治疗与预后截然不同； AIN应用激素，而ATN主要针对原发疾病和对症支持治疗 为主。因扩大肾活检指征。
AKI的预防和治疗（KDIGO）
1. 如无明确出血性休克，建议在 AKI高危患者或发生AKI的患者中首 选等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）扩容。（2B）
二 是哪种AKI？
AKI确诊后，即应鉴别它是哪AKI，是 肾前性、肾后性或肾性？
这三种AKI的治疗及预后十分不同，故 鉴别非常重要。
是否肾前性AKI ？
肾前性AKI有如下临床特点：
①具有导致肾脏缺血的明确病因（如脱水、失血、休克、严 重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；
②病人尿量减少（不一定达到少尿），尿钠排泄减少（＜ 20mmol/L），尿比重增高（＞1.020），尿渗透压增高（＞ 500mOsm/L）；
入为 0.8-1.0g/kg/d（2D）；在进行 RRT的 AKI患者中，建议 蛋白质摄入量为 1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代谢和进行持 续肾脏替代治疗（CRRT）的患者中，蛋白质摄入量可达1.7g/kg（2D）。
8. 建议对 AKI患者优先选择肠内营养支持。（2C）
9. 推荐避免利尿剂来预防 AKI。（1B）
急性肾损伤（AKI ）
---- 谌霞(2016.4) 湖南医药学院第一附属医院
主要内容
AKI 定义 AKI的诊断思路 AKI的预防和治疗
急性肾损伤（AKI ）定义
AKI的定义
RIFLE标准（风险、损伤、衰竭、丧失和终末期肾脏病）
急性肾损伤协作组（AKIN）
AKI危险因素的相关研究
肾后性AKI主要应与呈现无尿的肾性AKI鉴别，鉴别 关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。
是哪种肾性AKI？
在肾前性及肾后性AKI均被除外后，肾性AKI即 成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性AKI ？
常见的肾性AKI据病变部位可分为四种，即肾小
管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性AKI 。
5. 在各期 AKI患者中，建议总能量摄入达到 20-30kcal/kg/d。（2C）
患者存在存在高分解代谢：
AKI的预防和尿素治每日疗上升＞10.1mmol/L、
Scr 每日上升＞ 176.8umol/L、
6. 建议不限制蛋白摄入，即使其目的血HC是KO每预3 日-每防上日或升下延＞降迟＜1启m2mm动omlR/oLRl、/LT血。、（2D） 7. 对无需透析治疗的非分解代谢的 AKI患者中，建议蛋白质摄
AKI的分类
AKI可分为三大类：
①肾前性：系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导
致AKI，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。
②肾后性：系指尿路。梗阻引起的AKI。
③肾性：系指各种肾脏组织病变导致的AKI 。
肾小管性AKI 如急性肾小管坏死(ATN） 肾间质性AKI 如急性间质性肾炎 肾小球性AKI 如急进性肾炎或重症急性肾炎 肾血管性AKI 包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉 芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。
红色圆圈代表 AKI 的分期。黄色圆圈代表可能发生 AKI 的前期状态，粉色圆圈代表中、 间状态（尚未定义）。圆圈之间的粗箭头代表可以引发或加重 AKI疾病进展的危险因素， 可被发现并被干预。紫色圆圈代表 AKI 的结局。“并发症”是指 AKI 的全部并发症、 包括预防和治疗措施相关并发症以及其它器官系统的并发症。 AKI（红色）定义为肾功能下降，包括 eGFR降低以及肾脏衰竭。AKI诊断和严重程度 分期的标准均建立在SCr和尿量的变化，如圆圈上方的三角形标识所示。肾脏衰竭定 义为 eGFR<15ml/min/1.73m2 体表面积，或者需要肾脏替代治疗（尽管有时肾脏 替代治疗可能在 AKI 进展的较早期即需要进行）。