急性肾损伤的诊治进展
重症急性肾损伤中肾脏替代治疗的新进展
膜接触对 机体补体系统 、 系统、 凝血 纤溶 系统 、 系统 的不 良 免疫
济承受 能力等方面 的问题等 。
１３ Ｓ Ｅ Ｓ Ｅ ． Ｌ Ｄ Ｌ Ｄ是介于 Ｉ ＨＤ和 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ之 问的一种 治疗 的某些缺点 ， 年来 被普 遍应 用 于 ＩＵ 中 。 晚近有 研 究 报 近 Ｃ
据证明 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ可 以较 Ｉ ＨＤ更明显地改善危重 Ａ Ｉ 者的预后 。 Ｓ Ｅ Ｋ患 Ｌ Ｄ是一种稳定 的肾脏替代 治疗 ， 以改 善 Ａ Ｉ 可 Ｋ 患者 的临 床
①
△
上海交通 大学 医学 院附属仁济 医院肾脏科
通讯作者
Hale Waihona Puke （ 上海 ２ ０ ２ ） ０ １７
中 国 中 西 医 结 合 肾病 杂 志 ２ １ 年 １ 第 １ ０１ Ｏ月 ２卷 第 １ ０期
Ｈ组 （ 置换 液 １— ． ／ ） Ｃ Ｖ Ｄ ２ ５Ｌ ｈ 和 Ｖ Ｈ Ｆ组 （ 置换 液 １ ２ ５ｌ ｈ ～ ． ／ 的血液 动力学 ； ②更有利 于纠正 酸碱 及 电解质紊 乱 ； 具有 更 Ｖ ③ —１５Ｌ ｈ 。结果 显示 两种 治疗模式患者的 肾 高 的溶 质清除率 ； 以更多 地清 除体 内水分 ； 可 以大量 清 再加上透析液 １ ． ／ ） ④可 ⑤ 但 Ｖ ＨＤ 除炎症介质 和细胞因子 ； ⑥更便 于临床 的营养 支持 治疗 ； 更 功能恢复情况 没有 差异 ， Ｃ Ｖ Ｆ组 患者 的存 活率 均 显著 ⑦
是一个具有争议 的话题 。
照研究 （ Ｃ ） ８项前 瞻性 队列 研究 的荟 萃分 析 结果 显示 Ｒ Ｔ和
１ １ Ｉ Ｉ Ｄ是 Ａ Ｉ ． ＨＤ Ｈ Ｋ 的一种基本治疗模式 ， 可以暂时替 应用 Ｉ ＨＤ和 Ｃ Ｒ Ｒ Ｔ治疗 的 Ａ Ｉ Ｋ 患者 的病死率相似 ， 存活者 中需 代 肾脏对溶质和水 的清 除功能 ， 并纠正水 电解 质和酸碱平衡 紊 要接受长期透 析治疗的 患者 比例差 异也无 统计 学意 义。但进 乱， 帮助 Ａ Ｉ Ｋ 患者渡过 肾衰 竭期 ， 等待 肾功 能 的恢 复痊 愈。然
急性肾损伤诊断和治疗指南规范
急性肾损伤诊断和治疗指南规范急性肾损伤是一种常见且治疗费用高昂的疾病，其发病率和死亡率都较高。
因此，及早发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗至关重要。
在急性肾损伤的初期或中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。
现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭。
急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段，从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段。
急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降，导致尿素和肌酐突然并且持续升高。
威胁生命的并发症包括高钾血症、肺水肿和代谢性酸中毒。
急性肾损伤越来越常见，每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。
随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高。
急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。
患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约为50%，在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。
尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。
急性肾损伤的分类方法一直没有达成共识。
为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。
RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。
RIFLE的分类方法已经通过验证，是有效的死亡预测因素。
在2005年修订的RIFLE分类方法中，急性肾损伤分为肾功能障碍的风险期和肾损伤期两个阶段，分别根据血清肌酐升高和尿量等指标进行分类。
在临床实践中，及早发现急性肾损伤的症状并进行有效的治疗是非常重要的，以避免患者发生不可逆的肾损害。
肾小球滤过率下降50%以上或每小时尿量小于0.5 ml/kg持续12小时以上，都可以被视为急性肾损伤的标志，特别是在肾功能衰竭期（即急性肾损伤阶段3）。
NICE指南更新：急性肾损伤AKI的预防、诊断和管理2023
NICE指南更新：急性肾损伤AKI的预防.诊断和管理2023急性肾损伤（AKI）是肾内科的常见疾病之一，本病起病急，发展快，若不及时治疗，可造成全身多器官的功能损害，严重者可导致死亡。
本病的治疗包括去除病因，维持内环境稳定，给予营养支持，积极处理并发症以及肾脏替代治疗等。
近年来，AKI的相关研究进展迅速，对本病的预防、诊断和管理带来了较大的变化。
2023年9月28日，根据英国国家卫生与临床优化研究所（N1CE）官网，N1CE 修订了AKI预防、诊断和管理指南。
本文对新版指南编译、整理，以飨读者。
一、2023年新增建议汇总对于需进行非急诊影像学检查，且存在AK1风险增加的成人患者，在使用碘基造影剂前，应调查其是否有慢性肾脏病（CKD）,同时测量估算肾小球滤过率（eGFR）,并检查患者3个月内的eGFR结果（修订前的建议为所有非急诊影像学检查患者都应接受eGFR检查I二、评估AK1①有下列情况者，更容易发生AKI,是AKI高危人群：CKD,定义为估算肾小球滤过率[eGFR]<60m1∕min∕1.73m21心力衰竭、肝脏疾病、糖尿病、AKI病史、少尿（尿量<O.5m1∕kg∕h1神经或认知障碍或残疾、血容量减少、使用伤肾药物（如非宙体抗炎药、氨基糖苗类抗生素、肾素-血管紧张素抑制剂等∖1周内使用过碘基造影剂、出现泌尿系统梗阻症状或相关病史、脓毒症、年龄265岁。
②需注意，对于合并慢性疾病甚至CKD的成人、儿童患者而言，肌酊升高不一定意味着慢性疾病的进展（如CKD）,还有可能是AKI o③对于以下患者,出现eGFR下降或肌酊升高时应考虑是否为AKI:CKD3期至5期患者、泌尿系统疾病或症状恶化、其他器官疾病或系统性多器官衰竭综合征、存在AKI的并发症。
④在向成人提供碘基造影剂之前，应评估其AKI的发生风险，AKI发生风险的增加与下列因素相关：CKD（特别是eGFR<40m1∕min∕1.73m2者\CKD合并糖尿病者、心衰、肾移植受者、年龄≥75岁、血容量不足、造影剂用量过多、第一次接受碘基造影剂。
急性肾损伤的概念及诊治进展
魏学 全 年 小燕
去并没有统一的标准 ， 其中最被广泛接受 的是 ＰＣ Ｒ ＩＡ Ｄ研究使 用 的定义”． ： ２ 肾功 Ｊ
临床应用仍 有一段距离 ， 血肌酐和尿量 仍 是 目前最可靠 的诊断指标 。
７ １０ ３ １０甘肃临夏州人 民医院肾病科
ｄｉ１ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １０ —６４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １
０ ．ｏ ９０ ９
能在 ４ ８小时 内急 剧下 降， 表现 为血 清肌
酐 上 升 ＞０ ３ ／ ｌ ≥ ２． ／ ｏ １ 或 者 ． ｍｇｄ（ ６４ ｍ ｌ ） ￣ ／
此 外 ， 对 急 性 肾 小 球 疾 病 引 起 针
ｆｉｒ ， Ｒ ） 行 了 广 泛 的 研 究 ， 管 对 ａ ｕｅＡ Ｆ 进 ｌ 尽 其病理生理及发 病机制 的研究都取 得 了 长足进步 ， 但对 于改进 Ａ Ｆ患 者预后 方 Ｒ
②尿低分子蛋 白 ： 在发现急性 肾损害肾小
时， 肌酐上 升 ≥１０ ｇｄ， ． ｍ ／ ｌ代表 了慢性 肾 脏 病 基 础 上 的 Ａ ＩＡ Ｆ Ｋ／ Ｒ 。
ＡＱ Ｄ Ｒ欧 洲 重 症 医 学 协 会 （ ＳＣ 的 专 Ｅ ＩＭ） 家 成 员 在 意 大 利 Ｖｃｎａ召 开 会 议 成 立 ｉｅｚ 急性 肾脏 损 伤 网络 （ ＫＮ）２ ０ Ａ Ｉ ，０５年 ９月
肾前性急性 肾衰竭并不增 加。⑥ 肾脏损
伤分子 一１ Ｋ Ｍ 一１ ： 能在上 皮 细胞 （Ｌ ）它 黏附 ， 生长及分 化上起重 要作用 ， 急性 肾 损害致肾小管上皮细胞损伤后 ｌ ２小时内 尿中 Ｋ Ｍ 一１既增 加 ， 于 Ｓ ｒ 加 ， Ｌ 早 Ｇ增 而
急性肾损伤诊治进展
・综 述・急性肾损伤诊治进展刘学武 邵凤民(河南省人民医院肾内科,郑州 450003) 急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损,是对急性肾功能不全(acute renal insuf2 ficiency,AR I或acute kidney dysfuncti on,AK D)或急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)的替代和扩展。
2003年6月R I F LE 标准被作为工作组文件在ADQ I(Acute D ialysis Quality I nitiative,急性透析质量倡仪)网站公布;2004年5月正式在线公布,2004年8月被出版[1]。
该诊断标准根据肾小球滤过率(GFR)和尿量将急性肾损伤按轻重不同分为五级:肾功能不全的危险(R isk of renal dysfuncti on)、肾损伤(I njury t o the kidney)、肾功能衰竭(Failure of kidney functi on)、肾功能丧失(Loss of kidney functin)、终末期肾病(End-stage kidney disease)。
1 流行病学R I F LE标准定义AKI发生率在不同研究中范围为1514%～7813%,高于经典术语ARF的发生率。
Uchino等人的大型研究[2]证实一个大型三级保健医院几乎18%住院患者发生过阶段性AKI,这高于1996年标志性研究数据报道的712%和同一家医院1979年419%,尽管这项研究中AKI定义没有用R I F LE 标准评估,但敏感性是可比较的。
Nash和Hou[3,4]定义AKI靠患者基础血肌酐119mg/dl以下上升超过015mg/dl、患者基础肌酐2～419mg/dl超过110mg/dl,患者基础血肌酐>510mg/dl 上升超过115mg/dl。
中国急性肾损伤临床实践指南(2023年版)PPT课件
03 急性肾损伤治疗
一般治疗措施
液体管理
根据患者情况调整输液量和速度，避免过度 水合或脱水。
营养支持
提供适当的营养支持，包括蛋白质、热量和 维生素等。
电解质平衡
监测并及时纠正电解质紊乱，如高钾、低钠 等。
感染防控
积极预防和治疗感染，降低继发性感染风险 。
药物治疗方案
01
利尿剂
根据病情选用合适的利尿剂，以减 轻水肿和高血压。
，如肠内营养或肠外营养。
02
药物治疗
针对患者的具体消化系统症状， 给予适当的药物治疗，如抑酸药
、胃黏膜保护剂等。
04
消化道出血预防与处理
加强消化道出血的预防和监测， 一旦发现出血症状，立即采取止
血措施和相应的治疗。
05 康复期管理与随访
康复期评估指标
肾功能指标
监测血清肌酐、尿素氮等指标，评估肾功能 恢复情况。
临床诊疗需求迫切
急性肾损伤病情复杂多变，临床诊疗需求迫切，需要规范化、标准 化的临床实践指南指导。
国内外指南差异
国内外急性肾损伤临床实践指南在诊断标准、治疗策略等方面存在 差异，需要结合中国国情制定本土化指南。
急性肾损伤概述
定义与分类
急性肾损伤是一组由多种病 因引起的肾功能快速下降的 临床综合征，根据病因和病 理生理机制可分为肾前性、
电解质平衡
监测血钾、血钠、血钙等电解质水平，确保 在正常范围。
尿液分析
定期检查尿常规，关注尿蛋白、尿红细胞等 指标变化。
影像学检查
必要时进行肾脏超声、CT等检查，评估肾脏 形态和结构。
随访计划及注意事项
制定随访计划
根据患者病情和恢复情况，制定个性化的随访计划。
老年人急性肾损伤的诊治进展
［ 中图分类号 ］ Ｒ６ ２ ［ ９ 文献标识码］ Ａ
［ 章编 号 ］ １０ ６ ３ （０ ０ ０ 文 ０ ８— ６ ３ ２ １ ）６—８０— ３ ０ ０
急 性 肾 损 伤 （ Ｋ ） 临床 上 较 常 见 的 一 种 危 重 疾 病 ， 然 度 （ Ｎ Ａ Ｉ是 虽 Ｕ ａ＜ ０ ｅ／ ） 低尿钠 排泄 分数 （ Ｅ ａ＜１ ） 低尿素排 ２ｍ ｑＬ ， ＦＮ ％ ， 其具有可逆性 ， 但常困治疗不及 时而造成患 者的死 亡及不 可逆 泄分数 （ Ｅ ｒ ＜ ５ ）尿 渗透压升高 （ Ｏ ｍ＞ ０ ｍ ｓ ／ ｇ ， Ｆ Ｕｅ ３ ％ ， ａ Ｕ ｓ ５ ０ ｏｍ ｋ ） 的肾 功 能损 害 ， 终 生 透 析 ， 需 老年 患者 发 病 率 及 病 死 率 更 高 。 本 血 尿 素氮 与 肌 酐 比值 升 高 （ ０ １ 。容 量 的调 节 涉 及 肾 素 一 ＞２ ：） 血
尽管 Ａ Ｉ Ｋ 的概念得到广泛认 可 ， 但一 直缺乏公认 的诊断标
准 。既 往 文 献 中 Ａ Ｉ Ｋ 的标 准 多 达 ３ 个 ， 法 对 不 同研 究 结 果 ０多 无
进行 比较。为了提高诊断率 ， 重症 医学和 肾脏 病学 专家组达 成
共 识 ， 定 了新 的 Ａ Ｉ 定 义 ：８小 时 内血 肌 酐 上 升 ＞０ ３ ｇ 制 Ｋ的 ４ １ ．ｒ ／ ａ
白水 平 与 大 管 病 变 的关 系及 辛 伐 他 汀 的 干 预作 Ｊ ］ 上海 医学 『 Ｊ． 玎
杂 志 ，０ ４，７ １ ：９ ２ ０ ２ （ ） １
［ Ｏ ＬｕＤ Ｍ ｎａｘＬ Ｃ ｕ ｅ ａ ， ｅｉｏａ ｙｉ ａＣ ｉｅｅｐｐ— ３ ］ ｉ Ｐ， ￣ｙｅｕ ， ｈ ａＥ，ｔ ｌ Ｒｔ ｐｔ ｎ ｈｎｓ ｏ ｎ ｈ
危重急性肾损伤的诊治
AKI 合并 ALI 的治疗策略
• ①体外膜氧化: 体外膜氧化 适用于对传统治疗 无效的心肺衰竭患者，方法为在 体外肾替代 治疗通过配合体外心肺支持，可能有助 于炎 症介质清除，减少利尿剂和有助于液体平衡。 ②体外 CO2 清除: 通过血透或血滤机器，帮 助清除 体内逐渐升高的 CO2，将有助于肺脏 恢复，进而有助 于 AKI 缓解。
2013年，中国急性肾损伤临床研究协作组调查了全国22 个省、直辖 市、自治区的44家省级和区县级医院共计 220余万例成年住院患者，其AKI的总检出率为2.03%， 其中 HA-AKI约占50%。我国2013年约有290万成年住 院患者罹患AKI，总体住院医疗费用高达1300 万美元。
• 心脏手术、败血症、重症监护的患者是我国HA-AKI 的高危 住院病患群，在 HA-AKI 患者中分别占 43.7%、32%、 30.3%。约1/4的AKI发生在慢性肾脏病(CKD)基础上，超过 40%的AKI由药物导致，在高龄患者中这一比例可高达 51% 。常见的致病药物依次为中草药、 NSAIDs、抗生素、对比 剂，以及化疗药物。
– 严重酸中毒
– 预后差
Liano F, Junco E, Pascual J Kidney Int Suppl 2018;66:S16-24
重症AKI行血液净化的指征
肾脏替代
• 尿量<20ml/h
肾脏支持
• 营养 • 充血性心力衰竭容量控制
• 高血钾、酸中毒
• 肺水肿 • 尿毒症其它并发症 • 调节液体出入平衡 • 调节酸碱和电解质平衡
导致休克和器官衰竭
血液净化治疗要点
• CVVH
• 高容量血液滤过(HVHF)
• 内毒素吸附柱
•多黏菌素B纤维柱（PMX-F，Toramycin）
急性肾损伤定义、诊治进展
PD
• 针对广大经济落后、交通不便地区，应用 腹膜透析救治AKI患者值得我们探讨。 • 发达国家的大专家们对此并不关心，这个 问题应由中国的肾脏病医师做出贡献。
争议
• 在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展 RRT的最佳时机。
是否应等待患者达到传统的ARF透析时机? 是否早一些开始RRT可以达到更好的疗效? 提早到什么时机合适?
预防和治疗
一级预防
• 是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人， 是指原有或无慢性肾脏病（ ）病人， 没有急性肾损伤（ 没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低 ）的证据时， AKI发生率的临床措施。ADQI 2004 年在 发生率的临床措施。 发生率的临床措施 意大利Vicenza 举行第四次会议，经会议讨 意大利 举行第四次会议， 给予临床建议和指南如下： 论，给予临床建议和指南如下：
• 2002 年，急性透析质量指导组(ADQI) 第二 次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断 次会议提出了 标准， 分为三个级别： 标准，将AKI/ARF分为三个级别： 分为三个级别 危险（ ）、损伤 ）、衰竭 危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure） ）、损伤（ ）、 和 2 个预后级别： 个预后级别：
命名
• 05年在急性肾损伤网络（acute kidney injury 年在急性肾损伤网络（ 年在急性肾损伤网络 newwork，AKIN）的有关定义中， 的有关定义中， ， “急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI） 急性肾损伤” ， 取代了传统常用的 急性肾衰竭” “急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。 ，
AKI的流行病学
( 1 )医院获得性。
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)定义和治疗
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
ICU急性肾损伤诊治进展PPT课件
氧化应激与急性肾损伤
总结词
氧化应激是指体内氧化与抗氧化失衡，导致活性氧簇（ROS）过度积累的现象。
详细描述
在急性肾损伤时，肾小管上皮细胞内ROS过度产生和积累，导致细胞膜脂质过氧化和DNA损伤，进而 引发细胞凋亡和坏死。抗氧化治疗可以减轻氧化应激损伤，对急性肾损伤具有一定的保护作用。
细胞凋亡与急性肾损伤
控制高血压和糖尿病
积极控制患者血压和血糖水平 ，以降低对肾脏的损伤。
避免肾毒性药物
避免使用具有肾毒性的药物， 如非甾体抗炎药、化疗药物等
。
早期诊断与干预
01
02
03
定期监测肾功能
在ICU中定期监测肾功能 指标，如尿量、尿素氮、 肌酐等，以便早期发现肾 功能损伤。
及时干预
一旦发现肾功能损伤，应 立即采取措施，如调整药 物使用、控制液体平衡等。
02 icu急性肾损伤的病理生 理机制
炎症反应与急性肾损伤
总结词
炎症反应是急性肾损伤的重要病理过程，涉及多种炎症因子的释放和激活。
详细描述
在急性肾损伤时，肾脏局部炎症反应增强，白细胞浸润和炎症因子释放增加，导致肾小管上皮细胞损伤和肾功能 障碍。炎症反应在急性肾损伤的发病机制中起着重要作用，参与了肾小管上皮细胞的凋亡、坏死和自噬等过程。
临床表现与诊断标准
临床表现
急性肾损伤的临床表现多样，常见的症状包括氮质血症、水电解质紊乱、酸碱平 衡失调等。此外，患者还可能出现全身性表现，如恶心、呕吐、呼吸困难等。
诊断标准
急性肾损伤的诊断主要依据血肌酐（Scr）和尿量。根据Scr升高程度和尿量减少程 度，急性肾损伤可分为轻度、中度和重度。此外，还可通过其他实验室检查和影像 学检查辅助诊断。
AKI-诊治与分期
Uchino利用RIFLE对20126住院时间超24小时的患 者进行了3年随访，分析该体系的预测能力 达到R期者为10％，住院死亡的OR值2.5 达到R期者 达到I期者为5％，住院死亡的OR值5.4 达到I期者 达到F期者为3.5％，住院死亡的OR值10.1 达到F期者 随着RIF分析的增高，患者死亡率几乎呈直线 直线上升 R组较无AKI者死亡率增加了2倍 组较无AKI者死亡率增加了2
与肾小管损伤的程度相关， 6、与肾小管损伤的程度相关，对早期发现微小 病变以及更严重损害的发作具有敏感性。 病变以及更严重损害的发作具有敏感性。这样的 标志物应该在AKI的全程可以进行监测， 标志物应该在AKI的全程可以进行监测，而且要有 AKI的全程可以进行监测 一定的阈值以评价AKI的进展与缓解。至目前为止， 一定的阈值以评价AKI的进展与缓解。至目前为止， AKI的进展与缓解 尚没有好的办法来评价与区别良性、轻度、中度、 尚没有好的办法来评价与区别良性、轻度、中度、 严重肾功能异常。 严重肾功能异常。 是非侵入性； 7、测定手段应该是非侵入性； 测定手段应该是非侵入性
Байду номын сангаас
EndDisease（ Loss and End-Stage Kidney Disease（丢失与终 末期肾病） 末期肾病） Uchino的近期研究提示，13.8%的AKI患者在出 的近期研究提示，13.8%的AKI患者在出 的近期研究提示 院时仍然需要依赖透析治疗。 依赖透析治疗。 院时仍然需要依赖透析治疗 有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。 有关这一个阶段的研究工作仍然十分的不足。 来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要RRT 来自近期的急性肾衰竭实验网络提示，需要RRT 治疗的AKI患者中完全恢复者不足50％ 治疗的AKI患者中完全恢复者不足50％。 AKI患者中完全恢复者不足50
急性肾损伤与细胞凋亡关系的研究进展
急性肾损伤与细胞凋亡关系的研究进展急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）有着较高的发病率和病死率。
缺血再灌注损伤（I/R）是导致AKI发生的常见病因。
在这过程中，最先损伤的是肾小管上皮细胞。
细胞凋亡是其主要的死亡形式。
细胞凋亡过程中存在多种凋亡信号通路激活。
因此，针对多个细胞死亡通路可能为AKI提供新的思路和方法。
标签：急性肾损伤;细胞凋亡，缺血再灌注;b细胞淋巴瘤/白血病-2;Bcl-2相关X蛋白急性肾损伤（AKI）是一种多因素介导的疾病，以肾功能迅速下降为临床特点，导致代谢废物和毒素堆积，并可引起其他器官的衰竭。
全世界每年据估计有超过两百万的人死于AKI，并且AKI的流行趋势在迅速增加。
一旦发生AKI，患者住院时间延长，病死率显著增加。
目前有报道儿童AKI发病率估计为1%～70%，致死率超过50%[1]。
AKI因令人无法接受的高死亡率得到越来越多的关注。
例如，在重症监护病房，AKI的死亡率是50%-80%。
值得注意的是，即使病人幸存下来，预后也比较差，约7.5% 的患者需要长期透析，30%-70%发生远期并发症，包括慢性肾脏疾病和终末期肾病。
AKI在美国的年度成本每年估计超过100亿元美金[2]。
病理上，AKI的特点是肾小管上皮细胞损伤，炎症和血管功能障碍。
肾小管上皮细胞坏死和凋亡是AKI公认的的诱发因素。
AKI损伤之后的修复过程中小管上皮细胞可以修复和再生虽然肾小管上皮细胞损伤是可逆的，尚不致命，但不可避免地会引起受影响的功能细胞丧失[3-4]。
在AKI中，不同形式的细胞死亡是非常很明显的，包括细胞坏死、凋亡。
目前AKI的发病率、死亡率仍居高不下。
AKI可以独立发生，但更为多见的是作为多器官功能障碍综合征（MODS）的一部份。
AKI的病因十分复杂，常见的包括肾脏缺氧/缺血、脓毒症、外科大手术、肾毒性药物、肾移植等。
缺血再灌注损伤（Ischemia-reperfusion injuries，IRI）是引起AKI的主要病因，尤其在肾脏移植中。
新冠肺炎合并急性肾损伤的研究进展
新冠肺炎合并急性肾损伤的研究进展摘要:新冠肺炎疫情在严重危害着人们的健康,已经成为一场全球公共危机。
该疾病的主要目标是呼吸系统。
急性呼吸窘迫综合征和弥漫性肺泡出血是主要临床表现,已被广泛关注。
但实际上新冠肺炎病毒感染可累及包括肾脏在内的多个器官,急性肾损伤普遍存在,但却往往被低估甚至忽略。
急性肾损伤在新冠肺炎危重患者中更为常见,是预后不良的独立危险因素;目前国内外关于新冠肺炎合并急性肾损伤的最新研究成果包括流行病学、危险因素、发病机制、病理学表现、预防及治疗方案等,这将有助于加强临床医生对急性肾损伤的认识和理解,制定有针对性的管理策略,改善患者的整体预后状况。
关键词:新冠肺炎;急性肾损伤;新冠病毒;流行病学;危险因素;治疗由新型冠状病毒(severe acute respiratory syndrome corona virus-2,S ARS-CoV-2)感染所致的新型冠状病毒肺炎(corona virus disease2019,COVID-1 9,简称新冠肺炎),已造成全球严重人员伤亡和经济损失。
尽管SARS-CoV-2与S ARS-CoV的基因组序列同源性仅为79%,但其传染性较强。
COVID-19的临床表现范围广泛,从无症状或轻度感染,如流感样发热、肌痛、咳嗽、打喷嚏、轻度肺炎,到快速进行性急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARD S),以及潜在的多器官并发症,包括脑部病变、心律失常、血栓栓塞事件、急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)[1]。
肾脏是最常受累的肺外器官之一。
COVID -19引起的肾功能损害的临床表现包括血尿、蛋白尿、少尿和AKI。
与未发生AK I的COVID-19病例相比,出现AKI的COVID-19病例死亡率较高[2]。
而肾脏功能变化往往由于其他器官的急剧恶化而被低估甚至忽略。
COVID-19合并AKI的发病率、患病率至今尚未得到全面重视。
急性肾损伤的定义、诊断及治疗
急性肾损伤的定义、诊断及治疗一、本文概述急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是一种常见且严重的临床病症，主要表现为肾功能在短时间内急剧恶化，导致体内代谢废物和毒素的排除受阻，水电解质平衡紊乱，以及可能的多器官功能障碍。
AKI不仅影响患者的短期生存率，还可能导致长期的肾脏疾病，甚至发展为慢性肾脏病，严重影响患者的生活质量。
因此，对AKI的早期诊断、及时治疗和预防具有极其重要的临床意义。
本文将对急性肾损伤的定义、诊断方法以及治疗措施进行全面深入的探讨，以期提高临床医师对AKI的认识和处理能力，为患者的健康保驾护航。
二、急性肾损伤的定义急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是一种突然发生的肾功能减退状况，表现为肾小球滤过率的显著降低和/或尿量减少。
AKI 可以发生在任何年龄段和性别的人群中，且可以由多种原因引起，包括肾毒性物质暴露、缺血、感染、炎症等。
AKI的定义主要基于肾功能参数的改变，如血清肌酐（SCr）和尿量的变化。
根据国际改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）的定义，AKI可以分为三个阶段：风险阶段、损伤阶段和衰竭阶段。
在风险阶段，肾功能参数尚未出现明显变化，但患者已经存在AKI的高风险因素；在损伤阶段，肾功能参数开始出现异常，但尚未达到肾衰竭的标准；在衰竭阶段，肾功能参数显著升高，患者出现明显的肾功能减退症状。
AKI的及时诊断和治疗对于保护肾功能、降低并发症发生率以及改善患者的预后至关重要。
三、急性肾损伤的诊断急性肾损伤的诊断主要依赖于详细的病史采集、体格检查和实验室检查。
诊断过程中需要排除其他可能引起肾功能下降的原因，如慢性肾脏病急性发作、肾前性氮质血症和尿路梗阻等。
病史采集与体格检查：详细询问患者的病史，包括基础疾病、药物使用、近期手术或创伤等。
体格检查应关注患者的血压、心率、呼吸、体温等生命体征，以及有无水肿、尿量改变等肾脏相关体征。
实验室检查：实验室检查在急性肾损伤的诊断中起关键作用。
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肾脏替代治疗模式
）血液透析与腹膜透析：腹膜透析有腹膜炎可能， 对
水分及小分子溶质清除率较血透差，严重高钾血症 及肺
GFR↓ 少尿
原尿返流 间质水肿
压迫肾小管 和毛细血管
↓
少尿无尿
病理
病理改变肉眼观：
肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮 质肿胀，因缺血而呈苍白色
急性肾损伤
发病率高 预后差 死亡率高
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的生物标志物早期诊治的突破
诊断理想的生物标志物：
高度的器官特异性，能够区分肾实质、肾前性、肾后 性以及肾小管损伤；
⑤ 管球反馈过强时,肾小管受损后对钠、氯重吸收 功能降低，使到达致密斑处的小管内液的钠、氯浓度升 高，进而通过肾素－血管紧张素的作用使入球小动脉收 缩，阻力升高，肾血流减少，肾小球滤过率降低
血压↓
↑↓
肾灌流压↓
肾血管收缩
血液流变 性质改变
肾血流减少 肾缺血
↓
（二）肾性
按损伤部位可分为小管性、间质性、血管性和小球性
小管上皮脱落,管腔中管型形成导致肾小管管腔堵塞,小 管腔内压力增高,一方面妨碍肾小球滤过,一方面管腔内 容物进入间质(反漏),加剧了已有的组织水肿,进一步降 低了肾小球滤过,加重了肾小管间质缺血性障碍 。
少尿的发生机制Байду номын сангаас
肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流
尿液弥散至间质 肾小管阻塞 毛细血管受压
发病机理
（一）肾前性
（二）肾性
（三）肾后性
（一）肾前性
肾血流动力学异常：皮质血流量减少,髓质充血。 ① 交感神经过度兴奋 ② 肾内肾素血管紧张素系统兴奋 ③ 肾内舒张血管性前列腺素(主要为)合成减少,缩
血管性前列腺素 (血栓素)产生过多 ④ 血管缺血导致血管内皮损伤,血管收缩因子(内
皮素)产生过多,舒张因子(一氧化氮)产生过少——可能 为最主要机制
肾性
针对不同病因给予相应治疗，如抗感染、 停用过敏药物、免疫抑制剂等。
肾后性
解除尿路梗阻，并预防感染。
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（二）对症支持治疗
少尿期
“量入为出”，每日监测肌酐、电解质、处理高血钾， 防止酸中毒；
多尿期
需注意脱水及电解质紊乱，多尿期早期，肌酐仍可继续 升高，必要时需透析，注意各系统并发症的发生；
急性肾损伤的诊治进展
内容
急性肾损伤的定义 急性肾损伤的分级诊断（) 急性肾损伤的发病机理 急性肾损伤的诊治进展
年月，由国际肾脏病学会（）、美国肾脏 病学会（）、美国肾脏病基金会（）及急诊 医学专业来自全球多个国家的专家们共同组成了急性 肾损伤的专家组（）,拟将以往所称的急性肾衰 竭（）更名为急性肾损伤（）,并讨论有关 的定义及分级。
中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（)
相对分子质量为的蛋白 质，共价键结合于中性
粒细胞明胶酶
在各种动物模型中， 肾缺血和中毒之后
迅速出现
联合应用可更好的 预测的发生
对动物模型潜伏期 转录分析研究证实， 肾脏最早表达的是
基因。
在心肺旁路手术、肾移 植、静脉注射造影剂后、 患者，有极高的临床价
值
血浆和尿液可作为 临床早期生物标志
与肾小管损伤的程度有关，对早期发现微小病变以及 更严重损害的发作具有敏感性。
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的生物标志物早期诊治的突破
“
目前有多种颇具价值的相关的生物标记物已得
到证实，其中最具有临床意义的是中性粒细胞明胶
酶相关载脂蛋白（)、胱抑素（）、肾损
伤分子（）、β 微球蛋白及白细胞介素（)等。
”
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恢复期
无需特殊治疗，避免肾毒性药物，每月复查肾功能， 低钠低钾饮食，直至肾功能改善。
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（三）肾脏替代治疗严重急性肾衰竭的主要治疗措施
输注碳酸氢钠不能纠正的代谢性酸中毒
透析指征
药物治疗无效的高钾血症等严重电解质紊乱 利尿剂治疗无效的肺水肿及心功能衰竭
严重的尿毒症症状，如尿毒症脑病、消化道 症状及心包炎等
能够识别的病因，如低氧血症、毒素、脓毒症或这些 因素的联合；
与肾活检组织学改变相关联，能反映肾活检组织学变 化；
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的生物标志物早期诊治的突破
诊断理想的生物标志物：
对于早期肾损伤具有位点特异性，能确定不同节段肾 小管病变；
相应的实验室指标测定应简单快捷、准确可靠、便宜 易用、可以大规模样本研究，测定手段为非侵入性；
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肾脏替代治疗严重急性肾衰竭的主要治疗措施
治疗时机：目前尚无统一标准 急性肾衰竭少尿 小时就可考虑给予肾脏替代治 疗，早期或预防性肾脏替代治疗能更好地控制水、 电解质和酸碱平衡，为原发病的治疗创造条件，促 进肾功能恢复，改善预后。
肾脏替代治疗严重急性肾衰竭的主要治疗措施
低时，β微球蛋白明显优于肌酐清除率。
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急性肾损伤的治疗
治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止 肾脏进一步受损，维持水、电解质平衡，做到
早 期预防、早期诊断、及时纠正肾前性因素。
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（一）.病因治疗
肾前性
积极纠正有效动脉血容量不足，降低心 脏后负荷改善心输出量，慢性充血性心 衰需谨慎。
水肿时应首选血透；
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血液透析
病情危重、高分解型；
心功能尚稳定者 腹腔有炎症后的广泛粘连 肺功能不全，呼吸困难者
定义
在急性肾损伤网络中（ )的定义中，
急性肾衰竭( )
急性肾损伤（ )
定义
定义（诊断标准）：是指由导致肾脏结构或功能变 化的损伤引起的肾功能突然（以内）下降，表现为 ：
血肌酐值绝对值增加>(>)；
或增加>(达到基线值的倍）；
或尿量<,持续时间超过小时。
表 关于的分级诊断标准（基于)
物
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肾损伤因子（）
在缺血或中毒诱导后，由近曲小管产生的一种跨膜 蛋白，可在尿液中检测到；
在识别缺血或肾毒性时，比更具特异性； 联合具有更高的敏感性。
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β微球蛋白
是一种小分子质量的蛋白，能自由滤过肾小球； 与肌酐不同，极少受到肾外因素的影响； 最近的一项横断面研究中发现，在儿童重症患者降