中医经方四逆汤

中医经方四逆汤

四逆汤

[组成用法] 制附子20,100g(生者5,10g)、干姜15,50g、炙甘草20,40g。

先煎附子，再入余药，顿服或分两次温服。以肢温厥回为度。慢性病也可煎三次，分3,5次温服。

[方证] 1( 四肢厥逆，身体疼痛，精神委靡，二便清利，脉微欲绝属里虚寒甚者。

2(汗、吐、下不当伤津损阳而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少华、舌淡暗、苔白腻、黑润或白滑而脉象呈沉、细、微、软等无神，或寸部空浮无力等症者。

[现代应用] 1(本方最常用于循环障碍性疾病，如急性心功能衰竭、心动过缓造成的脑动脉供血不足和多种原因造成的休克。

2(以消化道功能衰竭，下利清谷为特征的疾病，如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等;慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见本方证。

3(其他方面如功能性子宫出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、缩阴症等。

[经验参考] 全身冷、恶寒甚、“四逆”、脉微是本方应用的重要指征。曲直濑玄朔曾于1595年治疗一肠伤寒的患者。初患感冒、发热，经半井通仙父子治疗而无效。转请竹田定加法印治疗，当时皮肤已出现斑疹，热势渐盛。他医协商后处方，服后至傍晚，则恶寒，全身冰冷，脉微欲绝，鼻中气息变冷，诸侍医束手无策。先生奉诏为之诊治。并认为此属《伤寒论》中的四逆汤证。但“寒毒”并不太甚，而“药毒”却很严重，处方以茯苓四逆汤为宜。病人服药一剂，脉搏微动;二剂，脉伏全出，四肢转温。第二天，病势便退。后用平药调理十余日而痊愈(《医

学天正记》)。郑重光治程妇，难产，产后即晕厥，醒后喉哑，全无声音，而人事清楚，脉细如丝，手足厥冷。盖难产玉门久开，寒气袭人，经云:”寒小少阴，令人卒然而哑。”且脉细厥冷，町征也。用四逆汤驱其寒，以防变证。用附子三钱，干姜三钱，甘草一钱，当归三钱，连进三剂，次日音出，瘀血方下。盖少阴经络尽于喉，寒极于下，肾气不能时上，致卒然失音。若非重剂，入里之寒，何能骤解?(《素圃医案》)。四逆汤治疗寒证，但寒证不等于无热象。本方同样可以用于发热患者。如罗兴斋治疗杨女，30岁。患者生育两胎均健在，月信愆期，夜间发热，?久不愈，形体消瘦，食欲减退，于1982年7月诊治。症见发热无休，头昏神倦，肢软乏力，则汗出，舌淡苔白，脉浮无力。此乃元阳大伤之候，如投清热养阴则误矣，必以温扶元阳之品方可收效，方拟四逆汤加白术、黄芪，—剂则汗止热去，二剂则诸症解除，饮食渐增，恢复如常(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。另外，一些腹泻性疾病也可使用本方。尤其是夏季受凉后腹泻，当想到本方，不可概用苦寒清泻。

四逆汤是救急之方，姜附的用量一定要大。对此，前贤为我们留下了宝贵的经验。如易巨荪治疗某男孩得外感，发热、恶寒、下利，经某医用儿科套药，寒热仍在，下利至日十余行，呃逆。诊见指纹青暗，面舌皆白，准头亦青。此下利呃逆，里寒已见，虽表证未解。理亦温里。拟四逆汤一服，不愈。附子用至四五钱，日三服，呕利乃止。日用附子一两有余，夫以数月小孩，分量如许之重，闻者莫不咋舌，而病家笃信无疑，医者难，识者亦不易也(《广州近代老中医医案医话选编》)。罗兴斋治疗谭女，21岁。于1959年，患病治疗20多天，针药尤效反而加剧，曾厂病危通知。一珍见其面白如纸，人事不知，息如游丝，口禁目闭，四肢冰冷，脉沉浮无力。此乃真阳衰微，阳气不能达于四末之候。宜大剂回阳方可抢救，拟四逆汤加味。处方:附子240g，干姜60g，甘草15g，黄苠150g，党参60g，其不能自服，令撬开爿:关徐徐灌人。二诊时，一次目开，二次口张，三次能言，仍

照上方续服。三诊，上方服至五次后，思食粥，逐渐好转，扶之能转侧，仍照上方，附子剂量减半，加蔻仁24g，白术60g。四诊，服上方后，能起床坐立，精神渐佳，后以上方连服三剂痊愈出院，随访二十余年仍健在(《曲靖地区老中医经验选编第一集》)。编者介绍这些经验，并非鼓动读者去盲从和效仿，而是为了说明剂量对疗效的重要性而已。倘若用姜附3,

5g，实乃灯火融河冰也。张锡纯说，(用药)有病者，病当之，无病者，人当之。夫为医也，不惟具菩萨心肠，更须有霹雳手段。

谈到四逆汤，编者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著称的四川名医们。开山鼻祖郑钦安自不必多说，单从范中林先生的治验中即能感到对本方应用的独到之处。某电影导演，男，57岁。1961年冬，在农村睡新修湿炕而得睾九肿大，后经某医院诊为前列腺炎。数年间久经中药、化疗、针灸、按摩、热水坐浴等各种方法治疗而不愈。于1977年8月30日来诊，证见恶寒蜷卧，肢体萎软，神靡，头晕、失寐，食欲大减(每餐只进一两)，睾九胀坠，牵引少腹，常感凉麻疼痛，小便浑浊频数，阳痿，面色萎黄暗黑。舌质淡白，全舌白苔密布，根苔淡黄厚腻，脉象沉微细。此为少阴阳衰，阴寒内盛。法宜补阳温肾，散寒止痛。以四逆汤加上桂主之。处方:制附片120 R(久煎)，干姜120g，炙甘草60g，上桂15g(研末冲服)。连服三剂，少腹和睾丸坠胀疼痛减轻，小便色转清，尿频也好转，余证尚未明显变化，原方加云茯苓、炒白术，同时把附子、干姜减至60g。继服三十剂，头晕、失眠、恶寒、乏力等均明显好转，食欲增加，少腹和睾丸坠胀进一步减轻，生殖器凉麻之感较前轻微。二诊，舌质稍现红润，黄白厚腻之苷已减(《范中林六经辨证医案选》)。此案不仅姜附量大，而且不拘苔黄而径用温药。见炎症即为湿热，见前列腺炎即为湿热下注，这几乎成为当今中医临床的思维定式。名医就是不同寻常(范老的经验无疑有助于帮我们走出这一辨证误区。

本方是温热之剂，若患者面色红润、口臭声粗、大便燥结、小便短赤、脉数滑有力、舌质红瘦、苔焦黄或黄腻，决不可用本方。然而，虚实难辨，寒热易误，有时也会将假热真寒当作真热来治。如喻嘉言治徐某，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，卧地上辗转不快。更求人井。一医汹汹，急以承气与服。先生诊其脉，洪大无伦，重按无力。便告之，此人参附子干姜之证，为何用下法呢?医曰:身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以姜附服之，岂不逾垣上屋?先生辩之曰:阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，与姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不愈咽，情已大露，岂水尚不愈咽，反而可咽大黄芒硝乎。天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣，且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，惟用姜附则补中有发，并可以散邪退热，一举二得，至稳至当之法也，吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以四逆汤加味。处方:附子、于姜、甘草、人参。煎成冷服。服后寒战，嘎齿有声，以重棉和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安(《寓意草》)。

使用本方除方证中的辨证要点外，辨体质有时也很重要。尤其是疾病处于攻坚阶段，常常是寒热混淆，虚实难辨的，此时一定要看体质。一般适合本方患者的多属阴寒体质。所谓阴寒体质，就是外观形体偏胖，但缺少光彩(因胖者多红润，油光;而阴寒体质的人面色却多晦暗、苍白或暗黄)，肌肉松软，按之无力，皮肤多于燥，晨起面多浮肿，日睛无神或眼睑易浮肿，外观精神委靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质淡胖而暗，多有齿痕，舌苔黑润或白滑。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。

吴茱萸汤证也见有手足冷，厂利和呕吐等证，二者需要鉴别。本方证多以手足厥冷为主，不似吴茱萸汤证以呕吐涎沫为主，而且一般很少头痛。就四肢厥冷而