病例分析

第一题、

病史摘要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心悸、气促。1周前感冒症状加重，并出现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。

查体：T37.5°C，P110次/分，R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及，移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋＋）。辅助检查：WBC5×109，92%。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

病例分析题答案：

第一题、

第二题、

病史摘要男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。

4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg 舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪时，病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急诊医生胸外按压后，意识立即恢复。既往无冠心病、糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。

查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音，心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK-MB 增高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值<0.005ng/ml)。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

第三题、

病史摘要男性，40岁，间断上腹痛10余年，在发3天。

10余年前间断出现上腹胀痛，伴恶心、嗳气，无呕吐，自服“胃药”好转，此后常于秋冬、冬春之交出现餐前及夜间上腹痛，伴反酸，进食后减轻。食欲好。发作期间体重略有下降，症状缓解后体重可恢复。3天前劳累后再次出现上述症状，二便正常。既往无其他病史，吸烟史15年。

查体：T36.7°C，P80次/分，R16次/分，BP110/70mmHg。体型瘦高，无贫血貌，浅表淋巴结不大。心肺无异常。腹软，见下、剑下压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及。Murphy征阳性，肠鸣音4次/分，双下肢不肿。

实验室检查：Hb135g/L，WBC7.2×109/L，N65%，L35%，PLT200×109/L，腹部B超示：肝、胆、胰、脾、肾未见异常。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

第四题、

病史摘要女性，70岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。

2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，左侧肢体不动。既往高血压病史15年，最高血压180/120mmHg , 平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。

查体：T36.5°C，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤黏膜无出血点、淤斑，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗(＋)。双肺呼吸音清，心率60次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，左Babinski征（＋），Brudzinski征（＋）。

请回答诊断、诊断依据，鉴别诊断，需要作的进一步检查和治疗原则。

第四题、

A1型题：

1 右心衰时，产生水肿的始动因素是 A 毛细血管滤过压增高B 毛细血管通透性增高C 水与纳潴留D 血浆胶体渗透压降低E 淋巴回流受阻

2 颈外静脉怒张伴收缩期搏动见于A 三尖瓣关闭不全B 三尖瓣狭窄C二尖瓣狭窄D二尖瓣关闭不全E主动脉瓣关闭不全。

3. 血管检查所见的临床意义，哪项正确A奇脉-休克B.水冲脉-动脉导管未闭C.交替脉-高血压D.短绌脉-心包积液E重搏脉-急性心肌梗死

4.下列哪项不是内脏性腹痛的特点A.疼痛部位含混B.疼痛部位接近腹中线C.常伴自主神经兴奋症状D.腹痛可因体位变化加重E.疼痛感觉模糊

5.腹部反跳痛的发生机制是A.肠腔胀气B.内脏肿大、充血C.肿瘤淋巴结转移D.炎症波及腹膜壁层E.胆管结石并梗阻

6.胃肠粘膜分泌过多液体引起的腹泻称为A.动力性腹泻B.吸收不良性腹泻C.渗出性腹泻D. 渗透性腹泻E.分泌性腹泻

7.24小时尿量少于多少为少尿A.100 ml B.200ml.C.300ml D400ml E500ml

8.镜下血尿的正确概念是A.离心尿沉渣每高倍视野3个以上红细胞B 离心尿沉渣低倍下偶见个别红细胞C 尿呈洗肉水样D 显微镜下大量红细胞E 离心尿沉渣高倍镜下每视野10个以上红细胞。

A2型题：

1 男，42岁，冬季咳嗽4年，诊断为慢性支气管炎，下列哪项最有意义A 咳嗽无咳痰B 咳嗽有痰液C咳嗽伴咯血D 咳嗽伴发热E 吸烟史

2 30岁男性，以急性阑尾炎住院，早期腹痛位于脐周，伴恶心、呕吐。其腹痛发生机制是A 牵涉痛B 反射性腹痛C 躯体性腹痛D 中枢性腹痛E 内脏性腹痛

3 一有溃疡性病史男性病人，因1小时前呕血住院，自觉出汗、心慌，查体：心率120次/分，四肢湿冷。根据上述临床表现估计出血量大约为A 200ml以上B 250ml以上C 300ml 以上D 350ml以上E 400ml以上

4 一重度水肿患者，查体：全身高度水肿，呈凹陷性；腹平坦，移动性浊音阳性。估计其腹水量大约是A300-500ml B 500-1000ml C 1000-1500ml D1500-2000ml E2000-2500ml

5 男，32岁，呼吸困难3-4年，查体：心尖区舒张期杂音及三尖瓣区全收缩期吹风性杂音。心脏望诊时可看到A心尖搏动向左下移位B心尖搏动增强C心尖搏动减弱D 负性心尖搏动E胸骨上窝搏动

6 38岁男患，因突然发冷发热、咳嗽、咳铁锈色痰住院，现胸部X线拍片显示肺内炎性浸润已基本消失，胸部可听及的体征是A大水泡音B中水泡音C捻发音D支气管呼吸音E支气管肺泡呼吸音

7 男，73岁，查体桶状胸。为鉴别阻塞性肺气肿与老年性肺气肿，肺部听诊下列哪项支持前者A肺底捻发音B肺泡呼吸音减弱C呼吸音粗糙D呼气延长E水泡音

8 、男，38岁，误服敌百虫后，出现恶心、呕吐、流涎、咳嗽、呼吸困难。该患者咳痰性质常为A水样痰B痰中带血丝C黏液脓性痰D大量脓痰E大量泡沫样痰

9 女，36岁，患糖尿病1个月，胰岛素治疗过程中出现全身性轻至中度水肿。该患者发生水肿是由于A胰岛素过敏B维生素B1缺乏C蛋白质缺乏D水、钠潴留E特发性水肿10 男，50岁，咳痰带血。查体：颈部、上肢水肿，胸前部淤血及静脉曲张，该患者水肿的原因考虑为A下腔静脉阻塞B上腔静脉阻塞C胸导管阻塞D缩窄性心包炎E丝虫病11 一支气管肺癌病人，近来出现头面部、颈部和上肢水肿。查体可见颈静脉怒张，其发生是由于A 上腔静脉阻塞B下腔静脉阻塞C癌转移致心包积液D癌转移致胸腔大量积液E以上均有可能

12 女，40岁，慢性肾盂肾炎史8年，2年来乏力，24小时尿量2100ml，夜间尿量800ml。该患者排尿异常的诊断符合哪项A多尿B夜尿增多CA＋B D少尿E无排尿异常

A1型1、A、2、A、3、B、4、D、5、D、6、E、7、A、8、A

A2型1、B、2、E、3、E、4、C、5、、8、E、9、D、10、B、11、A、12、B