压疮护理新进展-(精)

Ⅰ期压疮剖面图和模型
阶段Ⅱ(Ⅱ)
❖ 真皮部分缺失 ❖ 表现为一个浅的开放性溃疡 ❖ 伴有粉红色的伤口床（创面） ❖ 无腐肉 ❖ 也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 ❖ 进一步描述（补充说明）： ❖ 表现为发亮的或干燥的表浅溃疡 ❖ 无腐肉或瘀伤（) ❖ 此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、
压疮可能是表浅溃疡 ❖ 可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱
或关节囊） ❖ 有可能造成骨髓炎 ❖ 可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期()
❖ 全层组织缺失 ❖ 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰
色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附 着（碳色、褐色或黑色） ❖ 进一步描述（补充说明）： ❖ 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤 口床的底部，才能准确评估压疮的真正深 度、确定分期 ❖ 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有发红或者波动感）可以作为人 体自然的（生物学的）覆盖而不被去除
不明确分期的患者照片
根据伤口的颜色 将压疮的愈合过程分为
❖ R（）-红色伤口 ❖ Y（）-黄色伤口 ❖ B（）-黑色伤口
压疮的评估
❖ 压疮的局部情况 ❖ 压疮的影响因素 ❖ 压疮危险因素评估量表（ ，）
压疮的局部评估
❖ 1.压疮的大小、潜行 ❖ 2.分期 ❖ 3.形状 ❖ 4.部位 ❖ 5.渗出液的量 ❖ 6. 感染？ ❖ 7.疼痛？
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
压疮的危险因素—1.压力
❖ & (1987)认为：压疮形成的关键是压力的强度和持续时间, 皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
段压疮可能是表浅溃疡 ❖ 相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深
的溃疡 ❖ 骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(Ⅳ)
❖ 全层组织缺失 ❖ 伴有骨、肌腱或肌肉外露 ❖ 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 ❖ 常常有潜行或隧道 ❖ 进一步描述（补充说明）： ❖ 第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段
穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、 变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。 ❖ 病人往往伴有营养不良 ❖ 可发生于任何的压力源 ❖ 可以在数小时内发生
压疮的分期
❖ 1998压疮分期 ❖ 2007压疮分期 ❖ 根据伤口的颜色（）分
压疮的Ⅰ~Ⅳ期
1998压疮分期 （分四期）
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。
❖ 老年住院患者,发生率为10%～25%。 ❖ 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评
价护理工作质量的重要指标，也是护理学领 域中的难题。
名称的演变百度文库
1950年“褥疮“ （）
9.3压力下持续受压2h以上 “压疮”或“压力性溃疡” 组织永久性损伤
2007压疮的新定义
❖ 由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而 引起的组织破坏和坏死 。
❖ 2007压疮的新定义： ❖ 指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪
切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局 限性损伤。
压疮的特征
❖ 发生在骨隆突部位 ❖ 由于受压引起 ❖ 深浅不一 ❖ 通常存在坏死组织 ❖ 边缘硬而干燥 ❖ 轮廓常呈圆形或火山口状 ❖ 疼痛不明显 ❖ 分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色 ❖ 继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，
浸渍或者表皮剥脱 ❖ 瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
阶段Ⅲ(Ⅲ)
❖ 全层皮肤组织缺失 ❖ 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露 ❖ 有腐肉存在 ❖ 但组织缺失的深度不明确 ❖ 可能包含有潜行和隧道 ❖ 进一步描述（补充说明）： ❖ 此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同 ❖ 鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶
迅速发展，致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤 患者照片
阶段Ⅰ( Ⅰ)
❖ 在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的 局限性红斑。
❖ 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜 色可能与周围组织不同。
❖ 进一步描述（补充说明）： ❖ 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、
硬块、表面变软、发热或者冰凉。 ❖ 此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。 ❖ 可表明“处于危险状态”。
记录
压疮的部位，大小，分度， 组织形态，气味，渗出液 量，潜行隧道，有无存在 感染。周围皮肤情况，病 人一般情况及基础疾病都 需要做记录．
＿＿ 1994; 1997
压疮的影响因素
内在因素 外在因素 诱发因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、 体重、血管病变、脱水等
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。 临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。
Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。
Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
2007压疮分期
❖ 可疑的深部组织损伤（ ） ❖ Ⅰ期（ Ⅰ） ❖ Ⅱ期（ Ⅱ ） ❖ Ⅲ期（ Ⅲ ） ❖ Ⅳ期（ Ⅳ ） ❖ 不明确分期
可疑的深部组织损伤 （)
❖ 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
❖ 与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、 硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
❖ 进一步描述（补充说明） ❖ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 ❖ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ❖ 足跟部是常见的部位。 ❖ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
中国压疮护理指南
❖ 1.掌握2007压疮的新定义；
❖ 2.熟悉2007压疮的新分期；
❖ 3 压疮发生的原因
❖ 4.了解压疮的影响因素、 评分表
❖ 5.熟悉压疮的评估
❖ 6 预防压疮的误处
❖ 7.了解湿性愈合理论
❖ 8.压疮伤口的护理
❖
秦海英
压疮概况
❖ 有文献报道,一般医院压疮的发生率为 2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的 发生率在25%～85% ,且8%与死亡有关。