原发性肝癌PPT
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M1:肝外转移
Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0
Stage IVB = Tx + Nx + M1
微量元素：铜、锌 钼
一、病毒性肝炎
最主要病因 明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型 全球HBV感染者约4亿,慢性HBV感染使肝硬化
患者发生肝癌危险性升高1000倍 我国有1.2亿HBsAg阳性者,约90﹪肝癌患者有
乙型肝炎病毒感染背景 全球HCV感染者1.7亿,肝癌患者中HCV检出率
为10﹪~20﹪,是日本和欧洲最重要的肝癌病因
肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者,可能 与乙肝的垂直及水平传播有关
病理
大体形态分型 1979年全国肝癌病理协作会议
块状型
结节型
弥漫型
小癌型
孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个 癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌
结节型 小癌型
直径2.5cm的原发性肝癌,周围肝实质硬化 明显,预后较差
病理
组织学分型
核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）
如图所示为5×10cm低回声肿块 • 小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘 • 随肿瘤增大,即表现为低回声区域
高回声团块:原发性肝癌
左图(普通CT扫描)示肝肿瘤不明显
右图(2周后增强CT扫描)示肝右叶后侧发 现仍有碘油积聚的小肝癌
MRI
DSA
肝动脉造影具侵入性,但诊 断性较高
130万
病因和发病机制
自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生
过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
沟溏水 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
或原虫,补体结合试验阳性
鉴别诊断－其他AFP阳性的恶性肿瘤
生殖腺胚胎性肿瘤:多无肝硬化背 景,HBsAg阴性,睾丸和妇科检查可排除
胃癌、胰腺癌:出现AFP升高的几率是1 ％,B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊 断
治疗
手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证： ➢ 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 ➢ 肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或
恶病质之一者
临床分期(TNM)
了解
T1:肿块≤2cm,未侵犯血管 T2:肿块≤2cm,侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内,
≤2cm,未侵犯血管/肿块>2cm,未侵犯血管 T3:肿块>2cm,侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内,
侵犯血管 T4:多个肿块超过1个肝叶
N0:无淋巴结转移 N1:局部淋巴结转移
M0:无远处转移
HBV分子致癌机制 了解
与生长调控基因相互作用 HBV-DNA与宿主DNA整合 通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因
的转录 影响DNA修复
二、肝硬化
约70﹪的原发性肝癌发生在肝硬化基础上 多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬
化 乙肝相关肝硬化平均每年有3﹪~6﹪发生肝
癌 危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、
酗酒及HBV、HCV重叠感Βιβλιοθήκη Baidu 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化
与原发性肝癌的发生无关
三、环境和理化因素
黄曲霉毒素B1(AFB1) 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 华支睾吸虫感染 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激
素、某些类固醇类药物以及酒精 长期持续接受辐射
四、遗 传
遗传性血色病、高酪氨酸血症、α1-抗胰蛋 白酶缺乏、毛细血管扩张性运动失调 肝硬 化 肝癌
鉴别诊断－活动型肝炎、肝硬化
监测AFP和ALT动态水平 检测AFP异质体和其他肝癌标志物 影像学检查:B超、CT、MRI
鉴别诊断－肝脓肿
急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、 肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现
B超可见液性暗区,肝穿刺可抽得脓液 增强CT或MRI有诊断价值 诊断性抗感染治疗 阿米巴肝脓肿多有痢疾病史,粪便查见包囊
并发症
肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的
10% 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等
实验室检查
(一)甲胎蛋白(AFP) 当前诊断肝癌最特异的标志物,阳性率为
70﹪～90﹪,广泛用于肝癌的普查、诊断、 疗效判断及复发预测
肝外:依次为肺、肾上腺、骨、肾、 皮肤肌肉、脑
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程：
过去认为3～6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡
10月 8月 4月 2月
症状
肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症
核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5'NPDV)、碱性磷酸 酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)
﹡γ-GTⅡ、 AP、 α-AFU不能取代AFP地位,如诊断有困难, 可联合检测2～3种标志物
影像学检查
B型超声波 CT平扫+增强
CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：<0.3cm MRI X线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（DSA）
放射免疫法或AFP单克隆抗体酶免疫法测 定
AFP浓度与肝癌大小呈正相关 肝癌患者扁豆凝集素结合型AFP异质体比
值>25％
实验室检查
均具早期诊断价值
(二)γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GTⅡ) (三)异常凝血酶原(AP) (四)α-L-岩藻糖苷酶(α-AFU) (五)酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A)、5'
原发性肝癌
primary hepatic carcinoma
讲授目的和要求
1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、 并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断
2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等 对肝癌的诊断价值
3.了解本病的病因、发病机制和防治原则
讲授主要内容
病因和发病机制 病理
增加则预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差
预防
一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质
二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗
复习思考题
1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？ 2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3.本病的分型、分期。 4.原发性肝癌的并发症有哪些？ 5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。
肝细胞型 90％
胆管细胞型 10％
混合型
胆管细胞癌
常无肝硬化背景,多在硬化性胆管炎、肝内胆管 结石、华支睾吸虫病、Caroli病等基础上引起 胆管反复炎症而发生
周边型－在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往往 已长得很大
中央型－早期即引起胆道阻塞和黄疸
病理
转移途径
血行转移
淋巴转移
种植转移
肝内:先同侧、后对侧肝内播 散,可形成门静脉癌栓
远处转移 ➢ 心、肺、肾功能良好 肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝
癌非手术疗法中的首选方法
物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；
近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染
临床表现 实验室和其他检查
诊断标准 鉴别诊断
治疗
定义
原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的 癌肿,是我国常见恶性肿瘤之一。
概述
恶性程度高,死亡率仅次于胃癌和食管癌 发生于任何年龄,以40～49岁最多 男 :女＝2.5 :1(美国和西欧)/ 8 :1(亚洲) 常在发病后6个月内死亡 常发生于肝硬化(20～50年后)基础上,但25％
③具有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病 灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细 胞)并能排除转移性肝癌者
鉴别诊断
肝硬化、肝炎 继发性肝癌 肝脏良性肿瘤 肝脓肿
鉴别诊断－继发性肝癌
国外发生率为原发性肝癌的20倍以上,我国 为1.2倍,以消化道恶性肿瘤最常见
90％可找到原发癌灶 病情发展缓慢,症状较轻 常无肝病背景,HBsAg和AFP多为阴性 影像学检查常示肝内有多个散在结节
主要用于术前对肿瘤范围 和血供的评估
原发性肝癌诊断要点
①AFP>400μg/L,能排除活动性肝病、妊娠、 生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌,并能触及坚硬及有 肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位 性病变者
②AFP≤400μg/L,有两种影像学检查具有肝癌 特征性占位性病变或有两种肝癌标志物(AFP异 质体、AP、γ-GT2及α-AFU等)阳性及一种影 像学检查具有肝癌特征性占位性病变者
患者没有肝硬化病史,也没有产生肝硬化的危险 因素 肝功能减退使治疗受限,患者常死于肝功能衰竭 HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生 率产生重大影响 75％为多灶性发生
发生率
在美国,肝癌占所有恶性肿瘤的2％,年发生 率为4/100,000(约5000～10000例)
亚洲、非洲地区年发生率>100/100,000 世界范围内,每年因肝癌死亡的人数高达
肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大 小不等的结节
黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、
乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血
钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状
肝癌临床分期
Ⅰ期:无明确肝癌症状和体征者 Ⅱ期:介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者 Ⅲ期:有黄疸、腹水、远处转移、
预后
瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的 重要因素
小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、
机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著
Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0
Stage IVB = Tx + Nx + M1
微量元素：铜、锌 钼
一、病毒性肝炎
最主要病因 明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型 全球HBV感染者约4亿,慢性HBV感染使肝硬化
患者发生肝癌危险性升高1000倍 我国有1.2亿HBsAg阳性者,约90﹪肝癌患者有
乙型肝炎病毒感染背景 全球HCV感染者1.7亿,肝癌患者中HCV检出率
为10﹪~20﹪,是日本和欧洲最重要的肝癌病因
肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者,可能 与乙肝的垂直及水平传播有关
病理
大体形态分型 1979年全国肝癌病理协作会议
块状型
结节型
弥漫型
小癌型
孤立的直径≤3cm的癌结节或相邻两个 癌结节直径之和≤3cm者称为小肝癌
结节型 小癌型
直径2.5cm的原发性肝癌,周围肝实质硬化 明显,预后较差
病理
组织学分型
核素扫描 单光子发射计算机断层仪（SPECT）
如图所示为5×10cm低回声肿块 • 小肿瘤常表现为高回声区伴低回声边缘 • 随肿瘤增大,即表现为低回声区域
高回声团块:原发性肝癌
左图(普通CT扫描)示肝肿瘤不明显
右图(2周后增强CT扫描)示肝右叶后侧发 现仍有碘油积聚的小肝癌
MRI
DSA
肝动脉造影具侵入性,但诊 断性较高
130万
病因和发病机制
自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌 病因尚未确定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝细胞恶变可能在肝细胞再生
过程中发生 黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 饮用水污染：池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素
沟溏水 遗传因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷症 其他：酒精中毒；亚硝胺；有机磷；华枝睾吸虫
或原虫,补体结合试验阳性
鉴别诊断－其他AFP阳性的恶性肿瘤
生殖腺胚胎性肿瘤:多无肝硬化背 景,HBsAg阴性,睾丸和妇科检查可排除
胃癌、胰腺癌:出现AFP升高的几率是1 ％,B超、CT和胃肠道内镜检查可明确诊 断
治疗
手术治疗：根治原发性肝癌的最好方法，适应证： ➢ 诊断明确，病变局限于一叶或半肝 ➢ 肝功能代偿良好，PT>正常50%，无明显黄疸、腹水或
恶病质之一者
临床分期(TNM)
了解
T1:肿块≤2cm,未侵犯血管 T2:肿块≤2cm,侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内,
≤2cm,未侵犯血管/肿块>2cm,未侵犯血管 T3:肿块>2cm,侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内,
侵犯血管 T4:多个肿块超过1个肝叶
N0:无淋巴结转移 N1:局部淋巴结转移
M0:无远处转移
HBV分子致癌机制 了解
与生长调控基因相互作用 HBV-DNA与宿主DNA整合 通过病毒基因产物激活细胞生长调控基因
的转录 影响DNA修复
二、肝硬化
约70﹪的原发性肝癌发生在肝硬化基础上 多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬
化 乙肝相关肝硬化平均每年有3﹪~6﹪发生肝
癌 危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、
酗酒及HBV、HCV重叠感Βιβλιοθήκη Baidu 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化
与原发性肝癌的发生无关
三、环境和理化因素
黄曲霉毒素B1(AFB1) 池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素 华支睾吸虫感染 亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激
素、某些类固醇类药物以及酒精 长期持续接受辐射
四、遗 传
遗传性血色病、高酪氨酸血症、α1-抗胰蛋 白酶缺乏、毛细血管扩张性运动失调 肝硬 化 肝癌
鉴别诊断－活动型肝炎、肝硬化
监测AFP和ALT动态水平 检测AFP异质体和其他肝癌标志物 影像学检查:B超、CT、MRI
鉴别诊断－肝脓肿
急性细菌性肝脓肿常有发热、白细胞升高、 肝肿大触痛、右上腹肌紧张等表现
B超可见液性暗区,肝穿刺可抽得脓液 增强CT或MRI有诊断价值 诊断性抗感染治疗 阿米巴肝脓肿多有痢疾病史,粪便查见包囊
并发症
肝性脑病：终末期表现，占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌结节破裂出血：发生率9%～14%，约占肝癌死因的
10% 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等
实验室检查
(一)甲胎蛋白(AFP) 当前诊断肝癌最特异的标志物,阳性率为
70﹪～90﹪,广泛用于肝癌的普查、诊断、 疗效判断及复发预测
肝外:依次为肺、肾上腺、骨、肾、 皮肤肌肉、脑
临床表现
起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期 亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现 自然病程：
过去认为3～6月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡
10月 8月 4月 2月
症状
肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产 生急腹症
核苷酸磷酸二酯酶同工酶Ⅴ(5'NPDV)、碱性磷酸 酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)
﹡γ-GTⅡ、 AP、 α-AFU不能取代AFP地位,如诊断有困难, 可联合检测2～3种标志物
影像学检查
B型超声波 CT平扫+增强
CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：<0.3cm MRI X线肝血管造影 数字减影肝动脉造影（DSA）
放射免疫法或AFP单克隆抗体酶免疫法测 定
AFP浓度与肝癌大小呈正相关 肝癌患者扁豆凝集素结合型AFP异质体比
值>25％
实验室检查
均具早期诊断价值
(二)γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ(γ-GTⅡ) (三)异常凝血酶原(AP) (四)α-L-岩藻糖苷酶(α-AFU) (五)酸性同工铁蛋白(AIF)、醛缩酶A(ALD-A)、5'
原发性肝癌
primary hepatic carcinoma
讲授目的和要求
1.掌握本病的临床表现、诊断要点、肝癌的分型、分期、 并发症，AFP诊断肝癌的标准，鉴别诊断
2.熟悉肿瘤标记物、超声、CT、MRI、X线肝血管造影等 对肝癌的诊断价值
3.了解本病的病因、发病机制和防治原则
讲授主要内容
病因和发病机制 病理
增加则预后差 中晚期虽经多种综合治疗，预后差
预防
一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质
二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗
复习思考题
1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？ 2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3.本病的分型、分期。 4.原发性肝癌的并发症有哪些？ 5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。
肝细胞型 90％
胆管细胞型 10％
混合型
胆管细胞癌
常无肝硬化背景,多在硬化性胆管炎、肝内胆管 结石、华支睾吸虫病、Caroli病等基础上引起 胆管反复炎症而发生
周边型－在疼痛和消瘦等症状出现前肿瘤往往 已长得很大
中央型－早期即引起胆道阻塞和黄疸
病理
转移途径
血行转移
淋巴转移
种植转移
肝内:先同侧、后对侧肝内播 散,可形成门静脉癌栓
远处转移 ➢ 心、肺、肾功能良好 肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝
癌非手术疗法中的首选方法
物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融 放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；
近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高 导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗 中医中药 综合治疗 并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染
临床表现 实验室和其他检查
诊断标准 鉴别诊断
治疗
定义
原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的 癌肿,是我国常见恶性肿瘤之一。
概述
恶性程度高,死亡率仅次于胃癌和食管癌 发生于任何年龄,以40～49岁最多 男 :女＝2.5 :1(美国和西欧)/ 8 :1(亚洲) 常在发病后6个月内死亡 常发生于肝硬化(20～50年后)基础上,但25％
③具有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病 灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细 胞)并能排除转移性肝癌者
鉴别诊断
肝硬化、肝炎 继发性肝癌 肝脏良性肿瘤 肝脓肿
鉴别诊断－继发性肝癌
国外发生率为原发性肝癌的20倍以上,我国 为1.2倍,以消化道恶性肿瘤最常见
90％可找到原发癌灶 病情发展缓慢,症状较轻 常无肝病背景,HBsAg和AFP多为阴性 影像学检查常示肝内有多个散在结节
主要用于术前对肿瘤范围 和血供的评估
原发性肝癌诊断要点
①AFP>400μg/L,能排除活动性肝病、妊娠、 生殖腺胚胎瘤及转移性肝癌,并能触及坚硬及有 肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位 性病变者
②AFP≤400μg/L,有两种影像学检查具有肝癌 特征性占位性病变或有两种肝癌标志物(AFP异 质体、AP、γ-GT2及α-AFU等)阳性及一种影 像学检查具有肝癌特征性占位性病变者
患者没有肝硬化病史,也没有产生肝硬化的危险 因素 肝功能减退使治疗受限,患者常死于肝功能衰竭 HBV疫苗的应用及筛选献血者HCV对肝癌发生 率产生重大影响 75％为多灶性发生
发生率
在美国,肝癌占所有恶性肿瘤的2％,年发生 率为4/100,000(约5000～10000例)
亚洲、非洲地区年发生率>100/100,000 世界范围内,每年因肝癌死亡的人数高达
肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大 小不等的结节
黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象 恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、
乏力、营养不良和恶病质 伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血
钙、高血脂、类癌综合征 转移灶症状
肝癌临床分期
Ⅰ期:无明确肝癌症状和体征者 Ⅱ期:介于Ⅰ期和Ⅲ期之间者 Ⅲ期:有黄疸、腹水、远处转移、
预后
瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的 重要因素
小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4% 姑息性切除术5年存活率12.5% 药物治疗很少见生存5年者 瘤体小（<5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、
机体免疫状态好者预后好 合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著