第四章,休克病人的护理
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• 肾、肺、肝、胃肠、心、脑等器官功能障碍 • 两个或两个以上重要器官相继或同时功能障 碍多系统器官功能不全或衰竭（MODS）
治疗原则
(Treatment)
休克时病人的体位应处于( ) A.半卧位 B.头低足高位 C.头与躯干抬高20゜一30゜，下肢抬高15゜一20゜ D.头高足低位 E.侧卧位
某失血性休克患者，经输血2500ml后，血 压80／50 mmHg，尿量30 ml／小时，中 心静脉压15厘米水柱，提示 Ａ.血容量不足 Ｂ.心功能不全 Ｃ.周围血管扩张 Ｄ.静脉过度收缩 Ｅ.肾功能不全
护理措施
扩容首选平衡盐溶液 昏迷时体位摆放：头偏向一侧
护理评价
生命体征平稳 未出现心功能不全 休克症状控制，四肢末端温暖 维持正常的气体交换
中心静脉置管途径
颈内静脉置管
锁骨下静脉置管
CVP数值测量
护理诊断
体液不足 心输出量减少 组织灌注量改变 气体交换受损 焦虑
护理措施
休克病人扩容治疗首选 Ａ.生理盐水 Ｂ.5％葡萄糖等渗盐水 Ｃ.5％葡萄糖溶液 Ｄ.10％葡萄糖溶液 Ｅ.平衡盐溶液
对中心静脉压和血压均低于正常值的休克病人， 应采取的措施是 A.大量输液，加快滴速 B.控制滴速，减慢输液 C.暂停输液，用强心剂 D.用升压药物 E.用扩血管药物
休克病人输液护理，下列哪项不妥 Ａ.接诊时应立即做好输液准备 Ｂ.不宜建立两条以上静脉通道 Ｃ.大量快速补液最好有 CVP 监测 Ｄ.要注意药物配伍禁忌，浓度和滴速 Ｅ.每24小时总结一次液体的出入量
给休克病人快速大量输血补液时，掌握量和速度， 根据哪一项指标可靠 A.颈静脉充盈情况 B.面色和肢端温度 C.血压和脉搏 D.血压、尿量和中心静脉压 E.根据已丧失量
成人患者急性上消化道出血，失血量700 ml，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿 冷，血压 15.96/13.03 kPa，脉搏100 次/分，应属于C Ａ.未发生休克 Ｂ.虚脱 Ｃ.休克早期 Ｄ.休克期 Ｅ.休克晚期
休克代偿期
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺↑ 心率↑ 心肌收缩力↑ 内脏、皮肤 小血管收缩 肾缺血 脉搏细速 脉压差↓ 少尿 皮肤缺血 面色苍白 四肢冰冷 出汗 汗腺 分泌↑ 中枢神 经系统 兴奋
大肠杆菌
中毒性菌痢
链球菌
流行性脑脊髓膜炎爆发型
感染性休克常继发于哪种细菌为主的感染 （ ） A.革兰阴性杆菌 B.革兰阳性球菌 C.变形杆菌 D.衣原体
心源性休克
病因及分类
（一）低血容量性休克 1. 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 2. 失液性休克（dehydration shock） 3. 创伤性休克 (Traumatic shock) （二）感染性休克 (Infective shock) （三）心源性休克 (Cardiogenic shock) （四）神经源性休克 (Neurogenic shock) （五）过敏性休克 (Anaphylactic shock)
护
理
护理评估
（一）健康史 外科休克的高危因素评估 （二）身体状况 尿量减少是休克早期的表现，是最为敏感 的指标
中心静脉压是指 Ａ.左心房压力 Ｂ.右心房及上下腔静脉压力 Ｃ.右心房的压力 Ｄ.下腔静脉的压力 Ｅ.上腔静脉的压力
中心静脉压
是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
正常值为5cmH2O-12cmH2O
第三章 外科休克及其护理
Case Study
患者，男性，19岁，外出务工，不慎从高 处坠落，事发后由他人救起。
体检：面色苍白，脉搏细弱，四肢冷、出 汗，左耻骨联合及大腿根部大片淤斑、 血肿。Bp：65mmHg，HR:125次/分， T:36.8C。外伤后送医院，途中患者渐转 入昏迷，皮肤淤斑，最终死亡。
病因和分类
(Causes and classification)
外科休克中最为常见（ ） A.低血容量性休克和心源性休克 B.低血容量性休克和感染性休克 C.过敏性休克和感染性休克 D.心源性休克和神经性休克
失血性休克
食道下端静 脉丛曲张、 破裂出血
烧伤性休克
创伤性休克
感染性休克
细菌、病毒等
休克的发生动因
血容量
心泵功能障碍 血管功能障碍
休 克
病理生理
(Causes and Mechanism of shock)
休克代偿期 (微循环收缩、缺血期)
休克失代偿期 (微循环扩张、淤血期)
休克难治期 (微循环衰竭期)
休克早期（代偿期）的临床表现是 A．表情淡漠 B．紫绀，四肢厥冷 C．血压下降，脉速 D．脉压小，尿量减少 E．抽血时血液黏稠易凝
病理生理及临床表现
休克代偿期
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺↑ 心率↑ 心肌收缩力↑ 内脏、皮肤 小血管收缩 肾缺血 脉搏细速 脉压差↓ 少尿 皮肤缺血 面色苍白 四肢冰冷 出汗 汗腺 分泌↑ 中枢神 经系统 兴奋
外周阻力↑
烦躁 不安
休克失代偿期
微循环淤血 回心血量↓ BP↓ 脑缺血 心输出量↓ 肾血流量↓ 肾淤血 皮肤淤血
外周阻力↑
烦躁 不安
休克失代偿期
微循环淤血 回心血量↓ BP↓ 脑缺血 心输出量↓ 肾血流量↓ 肾淤血 皮肤淤血
神志淡漠
少尿、无尿
发绀、花斑
弥漫性血管凝血病人最早的征兆是 Ａ.血压下降 Ｂ.尿少 Ｃ.皮肤粘膜紫绀或出现花斑纹 Ｄ.呕血和便血 Ｅ.发现抽血困难，血液异常粘稠易凝
Байду номын сангаас
代谢改变
1、代酸 2、能量代谢障碍 3、细胞破坏：高钾、低钠
神志淡漠
少尿、无尿
发绀、花斑
治疗原则
一般护理 1. 止血 2. 凹卧位 3. 维持正常体温 4. 吸氧:6～8L/min
抗休克的最根本措施是补充血容量
护理措施
扩容首选平衡盐溶液 昏迷时体位摆放：头偏向一侧
图10-13 休克时细胞损伤
多器官功能障碍和衰竭
休克病人死亡的主要因素（ ） A.肺间质水肿 B.血压下降 C.尿量减少 D.多器官功能障碍和衰竭
休克时最先受害的重要器管发生功能障碍的是 Ａ.心 Ｂ.肺 Ｃ.肾 Ｄ.肝 Ｅ.脑
肾是休克时非常容易受损的器官之一
多器官功能障碍和衰竭
多器官功能障碍和衰竭
Questions
1.该患者发生休克了吗？
2.属于哪种类型？送院前患者处 于休克哪一阶段？ 3.该患者应如何治疗与护理？
本章内容
概念 病因和分类
病理生理及临床表现
治疗原则
护理
休克的概念
休克的现代概念是 A.以血压下降为主要特征的病理过程 B.剧烈震荡或打击引起的病理过程 C.组织有效血液灌流量急剧降低导致细胞和 重要器官功能代谢障碍和结构损害的病理过程 D.血管紧张度降低引起的周围循环衰竭 E.对外来强烈刺激发生的应激反应
本章回顾
概念 病因和分类 病理生理及临床表现 治疗原则 护理
休克的概念
(Concept of shock)
多种原因引起的有效循环血量减少，使
组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损 伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身 性病理过程。
病因及分类
（一）低血容量性休克 1. 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 2. 失液性休克（dehydration shock） 3. 创伤性休克 (Traumatic shock) （二）感染性休克 (Infective shock) （三）心源性休克 (Cardiogenic shock) （四）神经源性休克 (Neurogenic shock) （五）过敏性休克 (Anaphylactic shock)
有效循环血量依赖充足的血容量、有效 的心排出量和完整的周围血管张力。这 三个因素中，任何一个因素的改变超出 了人体的代偿限度，即可导致有效循环 血量的下降。
微循环
(microcirculation)
微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循 环，是血液与组织细胞进行物质交换的 场所。
组织液 存在于组织间隙中的体液，属于细胞生 活的内环境。为血液与组织细胞间进行物质 交换的媒介。 组织液是血浆在毛细血管动脉端滤过管壁而 生成的，在毛细血管静脉端，大部分又透过 管壁吸收回血液。另外，有少量组织液进入 毛细淋巴管，形成淋巴液。
失血性休克患者四肢厥冷，在护理中应 Ａ.热水袋加温 Ｂ.保持正常体温 Ｃ.给血管扩张剂使皮肤血管扩张 Ｄ.用酒精擦洗，使皮肤扩张 Ｅ.电毯加温
抗休克的最根本措施是（ ） A.止血 B.通畅呼吸道 C.减少耗氧 D.补充血容量
一般护理 1. 止血 2. 凹卧位 3. 维持正常体温 4. 吸氧
抗休克的最根本措施是补充血容量
休克的概念
多种原因引起的有效循环血量减少，微循
环障碍，使组织灌流不足，以致细胞损伤、 器官功能受损的全身性病理生理综合征。
有效循环血量是指 A.在微循环内的总血量 B.全身总血量 C.单位时问内通过心血管系统进行循环的血量 D.在全身动脉内的血量 E.在全身静脉内的血量
有效循环血量，是指单位时间内通过心 血管系统进行循环的血量。
治疗原则
(Treatment)
休克时病人的体位应处于( ) A.半卧位 B.头低足高位 C.头与躯干抬高20゜一30゜，下肢抬高15゜一20゜ D.头高足低位 E.侧卧位
某失血性休克患者，经输血2500ml后，血 压80／50 mmHg，尿量30 ml／小时，中 心静脉压15厘米水柱，提示 Ａ.血容量不足 Ｂ.心功能不全 Ｃ.周围血管扩张 Ｄ.静脉过度收缩 Ｅ.肾功能不全
护理措施
扩容首选平衡盐溶液 昏迷时体位摆放：头偏向一侧
护理评价
生命体征平稳 未出现心功能不全 休克症状控制，四肢末端温暖 维持正常的气体交换
中心静脉置管途径
颈内静脉置管
锁骨下静脉置管
CVP数值测量
护理诊断
体液不足 心输出量减少 组织灌注量改变 气体交换受损 焦虑
护理措施
休克病人扩容治疗首选 Ａ.生理盐水 Ｂ.5％葡萄糖等渗盐水 Ｃ.5％葡萄糖溶液 Ｄ.10％葡萄糖溶液 Ｅ.平衡盐溶液
对中心静脉压和血压均低于正常值的休克病人， 应采取的措施是 A.大量输液，加快滴速 B.控制滴速，减慢输液 C.暂停输液，用强心剂 D.用升压药物 E.用扩血管药物
休克病人输液护理，下列哪项不妥 Ａ.接诊时应立即做好输液准备 Ｂ.不宜建立两条以上静脉通道 Ｃ.大量快速补液最好有 CVP 监测 Ｄ.要注意药物配伍禁忌，浓度和滴速 Ｅ.每24小时总结一次液体的出入量
给休克病人快速大量输血补液时，掌握量和速度， 根据哪一项指标可靠 A.颈静脉充盈情况 B.面色和肢端温度 C.血压和脉搏 D.血压、尿量和中心静脉压 E.根据已丧失量
成人患者急性上消化道出血，失血量700 ml，病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿 冷，血压 15.96/13.03 kPa，脉搏100 次/分，应属于C Ａ.未发生休克 Ｂ.虚脱 Ｃ.休克早期 Ｄ.休克期 Ｅ.休克晚期
休克代偿期
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺↑ 心率↑ 心肌收缩力↑ 内脏、皮肤 小血管收缩 肾缺血 脉搏细速 脉压差↓ 少尿 皮肤缺血 面色苍白 四肢冰冷 出汗 汗腺 分泌↑ 中枢神 经系统 兴奋
大肠杆菌
中毒性菌痢
链球菌
流行性脑脊髓膜炎爆发型
感染性休克常继发于哪种细菌为主的感染 （ ） A.革兰阴性杆菌 B.革兰阳性球菌 C.变形杆菌 D.衣原体
心源性休克
病因及分类
（一）低血容量性休克 1. 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 2. 失液性休克（dehydration shock） 3. 创伤性休克 (Traumatic shock) （二）感染性休克 (Infective shock) （三）心源性休克 (Cardiogenic shock) （四）神经源性休克 (Neurogenic shock) （五）过敏性休克 (Anaphylactic shock)
护
理
护理评估
（一）健康史 外科休克的高危因素评估 （二）身体状况 尿量减少是休克早期的表现，是最为敏感 的指标
中心静脉压是指 Ａ.左心房压力 Ｂ.右心房及上下腔静脉压力 Ｃ.右心房的压力 Ｄ.下腔静脉的压力 Ｅ.上腔静脉的压力
中心静脉压
是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。
正常值为5cmH2O-12cmH2O
第三章 外科休克及其护理
Case Study
患者，男性，19岁，外出务工，不慎从高 处坠落，事发后由他人救起。
体检：面色苍白，脉搏细弱，四肢冷、出 汗，左耻骨联合及大腿根部大片淤斑、 血肿。Bp：65mmHg，HR:125次/分， T:36.8C。外伤后送医院，途中患者渐转 入昏迷，皮肤淤斑，最终死亡。
病因和分类
(Causes and classification)
外科休克中最为常见（ ） A.低血容量性休克和心源性休克 B.低血容量性休克和感染性休克 C.过敏性休克和感染性休克 D.心源性休克和神经性休克
失血性休克
食道下端静 脉丛曲张、 破裂出血
烧伤性休克
创伤性休克
感染性休克
细菌、病毒等
休克的发生动因
血容量
心泵功能障碍 血管功能障碍
休 克
病理生理
(Causes and Mechanism of shock)
休克代偿期 (微循环收缩、缺血期)
休克失代偿期 (微循环扩张、淤血期)
休克难治期 (微循环衰竭期)
休克早期（代偿期）的临床表现是 A．表情淡漠 B．紫绀，四肢厥冷 C．血压下降，脉速 D．脉压小，尿量减少 E．抽血时血液黏稠易凝
病理生理及临床表现
休克代偿期
交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺↑ 心率↑ 心肌收缩力↑ 内脏、皮肤 小血管收缩 肾缺血 脉搏细速 脉压差↓ 少尿 皮肤缺血 面色苍白 四肢冰冷 出汗 汗腺 分泌↑ 中枢神 经系统 兴奋
外周阻力↑
烦躁 不安
休克失代偿期
微循环淤血 回心血量↓ BP↓ 脑缺血 心输出量↓ 肾血流量↓ 肾淤血 皮肤淤血
外周阻力↑
烦躁 不安
休克失代偿期
微循环淤血 回心血量↓ BP↓ 脑缺血 心输出量↓ 肾血流量↓ 肾淤血 皮肤淤血
神志淡漠
少尿、无尿
发绀、花斑
弥漫性血管凝血病人最早的征兆是 Ａ.血压下降 Ｂ.尿少 Ｃ.皮肤粘膜紫绀或出现花斑纹 Ｄ.呕血和便血 Ｅ.发现抽血困难，血液异常粘稠易凝
Байду номын сангаас
代谢改变
1、代酸 2、能量代谢障碍 3、细胞破坏：高钾、低钠
神志淡漠
少尿、无尿
发绀、花斑
治疗原则
一般护理 1. 止血 2. 凹卧位 3. 维持正常体温 4. 吸氧:6～8L/min
抗休克的最根本措施是补充血容量
护理措施
扩容首选平衡盐溶液 昏迷时体位摆放：头偏向一侧
图10-13 休克时细胞损伤
多器官功能障碍和衰竭
休克病人死亡的主要因素（ ） A.肺间质水肿 B.血压下降 C.尿量减少 D.多器官功能障碍和衰竭
休克时最先受害的重要器管发生功能障碍的是 Ａ.心 Ｂ.肺 Ｃ.肾 Ｄ.肝 Ｅ.脑
肾是休克时非常容易受损的器官之一
多器官功能障碍和衰竭
多器官功能障碍和衰竭
Questions
1.该患者发生休克了吗？
2.属于哪种类型？送院前患者处 于休克哪一阶段？ 3.该患者应如何治疗与护理？
本章内容
概念 病因和分类
病理生理及临床表现
治疗原则
护理
休克的概念
休克的现代概念是 A.以血压下降为主要特征的病理过程 B.剧烈震荡或打击引起的病理过程 C.组织有效血液灌流量急剧降低导致细胞和 重要器官功能代谢障碍和结构损害的病理过程 D.血管紧张度降低引起的周围循环衰竭 E.对外来强烈刺激发生的应激反应
本章回顾
概念 病因和分类 病理生理及临床表现 治疗原则 护理
休克的概念
(Concept of shock)
多种原因引起的有效循环血量减少，使
组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损 伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身 性病理过程。
病因及分类
（一）低血容量性休克 1. 失血性休克 (Hemorrhagic shock) 2. 失液性休克（dehydration shock） 3. 创伤性休克 (Traumatic shock) （二）感染性休克 (Infective shock) （三）心源性休克 (Cardiogenic shock) （四）神经源性休克 (Neurogenic shock) （五）过敏性休克 (Anaphylactic shock)
有效循环血量依赖充足的血容量、有效 的心排出量和完整的周围血管张力。这 三个因素中，任何一个因素的改变超出 了人体的代偿限度，即可导致有效循环 血量的下降。
微循环
(microcirculation)
微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循 环，是血液与组织细胞进行物质交换的 场所。
组织液 存在于组织间隙中的体液，属于细胞生 活的内环境。为血液与组织细胞间进行物质 交换的媒介。 组织液是血浆在毛细血管动脉端滤过管壁而 生成的，在毛细血管静脉端，大部分又透过 管壁吸收回血液。另外，有少量组织液进入 毛细淋巴管，形成淋巴液。
失血性休克患者四肢厥冷，在护理中应 Ａ.热水袋加温 Ｂ.保持正常体温 Ｃ.给血管扩张剂使皮肤血管扩张 Ｄ.用酒精擦洗，使皮肤扩张 Ｅ.电毯加温
抗休克的最根本措施是（ ） A.止血 B.通畅呼吸道 C.减少耗氧 D.补充血容量
一般护理 1. 止血 2. 凹卧位 3. 维持正常体温 4. 吸氧
抗休克的最根本措施是补充血容量
休克的概念
多种原因引起的有效循环血量减少，微循
环障碍，使组织灌流不足，以致细胞损伤、 器官功能受损的全身性病理生理综合征。
有效循环血量是指 A.在微循环内的总血量 B.全身总血量 C.单位时问内通过心血管系统进行循环的血量 D.在全身动脉内的血量 E.在全身静脉内的血量
有效循环血量，是指单位时间内通过心 血管系统进行循环的血量。