心力衰竭的非药物治疗

MPP的即时疗效
MPP的远期疗效
1. Pappone, et al. Heart Rhythm2015;12:1250–1258
2. Zanon, F., et al. ACC 2016 (Abstract 1194M-03).
3.Tomassoni, G，et al 2016 Heart Rhythm Society, LBCT 01-03.
研究显示，装置植入成功率为100%，植入术用时约为59 分钟，所有患者在术后次日出院。1个月时，无患者出现血栓 或发生装置移位，影像学检查显示装置畅通。3个月时，无患 者发生装置相关不良事件。
78%的患者NYHA心功能分级由Ⅲ级转为Ⅱ级。所有患者 的杜克活动问卷指数和堪萨斯心肌病问卷评分，均有显著改善， 6分钟步行试验距离平均增加74米。 此外，患者的肺毛细血管楔压也有所下降，基线时平均为 23 mmHg，3个月时下降至17 mmHg（P=0.035）。 患者基线时与随访时的右心房压力、肺动脉压力及肺阻力 均无改变。6个月时，无患者因心衰恶化住院。
植入后胸片变化
左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 注意：心脏明显缩小
常规双室起搏的局限（有30％左右的患者无反应）
心肌瘢痕 只能起搏左室某一位点，不足以实现 左心室同步协调运动 左室导线因冠状静脉解剖异常或膈神 经刺激等因素影响而不能置于最佳起 搏位置 不能形成最佳的心脏再同步化
植入HBP
术前胸片
术后2年胸片
HBP的适应症
HBP起搏存在的问题
1）成功率、操作及接受x线曝光时间 Zanon等利用一种新的可操纵更为精确地植人电 极导线，希氏束起搏的成功率为92％，电极导线植入时间(19±17)min，平接受x线曝光时 间是(11±8)rain，总操作时间是(75±18)rain。在Lustgarten等[17]纠的研究中，希氏束起 搏成功率为100％。在Barba—Pichardo等[19]列研究中，成功率为69％，平均接受x线曝 光时间(23±3)rain，接受x线曝光时间延长考虑与增加植入型心律转复除颤器(ICD)植入有 关。目前成功率、操作时间及接受x线曝光时间不尽相同，考虑与研究方法不同相关。但希 氏束和希氏束旁起搏较右心室其他部位起搏成功率偏低，操作及接受x线曝光时间长。 2）能量消耗大 由于高的刺激阈值，希氏束和希氏束旁起搏较右心室其他部位需消耗更 多的电量，因此电池寿命较短。需研发能适应高能量消耗而寿命不缩短的电池。 3）电极导线放置固定困难 希氏束和希氏束旁电极的放置是很困难的，因为它必须与紧 邻房室间隔面平行，目前没有专门为此而设计的电极。放置电极导线的位置靠近三尖瓣， 三尖瓣的活动加大了电极导线的不稳定性。在未来需要新的专门为希氏束起搏而设计的带 有专门的固定系统的电极导线，能够减少操作时间、电极移位、x线曝光时间。 4）安全性有待证实 在伴宽QRs波的房室阻滞患者，因希氏束和希氏束旁阻滞范围扩大、 结缔组织包绕电极等因素，有可能出现起搏阈值升高而失夺获。
•静脉导线磨损（导线断裂/绝缘层破裂） •导线拔除困难（感染等原因） •由于感染原因需移除整个系统
SICD
2015ESC指南IIa类推荐： “对于无需起搏、CRT或ATP治疗的ICD适应证患者，S-ICDs应当 被考虑作为经静脉ICD的替代治疗”
全皮下埋植
不需要经血管将电极导线植入心脏， 保证血管结构完整
HBP是真正生理性起搏
希氏束起搏——纠正完全性束支传导阻滞 希氏束纵向分离学说
希氏束起搏的适应症
1、缓慢性心律失常有传统起搏适应症，尤其是伴心功能不全或具有心功能不全潜在危 险的患者
2011年kronborg等报道了32例房室传导阻滞合并窄QRS波（<120ms）的患者行希氏束 起搏，成功率为85%，结果显示永久HBP具有可行性，且可以保持正常的心脏收缩活动 2、房室结消融结合HBP，可用于治疗持续性房颤伴快心室率的患者 Dr Vijiayaraman对42位房颤病人做了房室结消融＋希氏束起搏，成功40例。阈值平均 增加0.6V，在随访的19个月中希氏束起搏维持稳定。在左室射血分数＜40％的病人中， 射血分数从平均33％上升到45％。 3、治疗心衰伴完全性右束支传导阻滞 4、应用于需再同步化治疗的完全性左束支阻滞( CLBBB) 患者
QRS波时限<130ms 的心衰患者植入CRT 不能改善预后
EchoCRT研究：纳入EchoCRT 研究中患者人群，按QRS波时限 分为QRS<120ms和QRS 120130ms，主要终点是全因死亡率 和心衰恶化导致首次住院的复合 终点
Steffel J, et al. Eur Heart J. 2015; 36(30):1983-9
三尖瓣轻中度反流
EF46％
2、房室结消融结合HBP，可用于治疗持续性房颤 伴快心室率的患者

57岁男性患者，2005.09.12 因“扩张型心肌病、 房颤伴长间歇、心功能不全”行右室流出道起搏 （VVI）。VVI术后11年，因“起搏器电池耗竭及反 复胸闷气促”入院。 心脏彩超提示左心明显扩大 （LA 54mm；LV 78mm）；右房扩大；室间隔及左室壁运动幅度普遍 减低；二尖瓣中度反流；三尖瓣重度反流；左心收缩 功能减退（EF 20％）。动态心电图提示：房颤，心 室率46－140bpm，平均66次/分，部分心室起搏。 2016.04.02 为患者实施起搏升级方案：植入左室 电极、植入希氏束电极、消融房室结，VVI升级为 CRT 。程控为希氏束起搏优先，双心室同步起搏备 用。 术后随访8个月：心功能显著改善，心脏缩小至 正常范围。心脏彩超提示：LV 52mm， EF 54％，二、 三尖瓣无反流。
QRS间期＜130ms—— 希氏束起搏？
位于室间隔膜部上方，与 房室结紧邻，下与左右束 支相连 CRT三腔起搏模式－房室 顺序并双心室同步起搏， 但与生理性双心室同步差 异较大。希氏束起搏是唯 一能模拟正常心脏激动和 传导的起搏方式，可最大 限度实现心室的电、机械 同步, 目前被认为是生理 性起搏的最佳方式。
V-WAVE改善左房压升高导致的肺淤血
针对V-Wave分流装置的研究纳入10例终末期心衰患者，患者 的射血分数均有所降低，平均左心室射血分数为25%，纽约心 脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级，均植入有心律转复除 颤器。 所有患者均接受了经皮V-Wave分流装置植入，V-Wave 装置可通过心房间的单项分流降低左心房压力。
术前 入院心脏彩超： LA 47mm LV 61mm
术后5个月
术后1年 随访1年心脏彩超 LA 43mm LV 52mm RA 52mm RV 44mm 二尖瓣轻度反流
RA69mm
RV 56mm 室间隔及左室壁运动幅度普遍减低； 二尖瓣中度反流；三尖瓣重度反流； EF 36％ 心包腔少量积液。
严格按照解剖结构植入，在植入时不 需要放射透视
复杂的算法使除颤效果不劣于经静脉 植入ICD
心脏收缩力调制术(cardiac contractility modulation，CCM）
在心室正常除极(QRS波)后的有效不应期内发放具有一定能量的脉冲刺激，该 刺激并不起搏心脏，而能提高心肌收缩力，进而治疗心力衰竭。
LA 54mm；LV 78mm；EF 20％
室间隔及左室壁运动幅度普 遍减低；二尖瓣中度反流； 三尖瓣重度反流
术后8个月：心脏缩小至正 常范围。 LV 52mm， EF 54％，
二、三尖瓣无反流。
术后3个月
术后8个月
应用于需再同步化治疗的完全性左束支阻滞 ( CLBBB) 患者
病史：患者，男，72岁，2008年开始于上四楼等活动时出现胸闷， 气促，于我院诊断为“扩张型心肌病，完全性左束支传导阻滞、 NYHA III级”，予服用“速尿片，安体舒通片，地高辛片，万爽力 片，β受体阻滞剂，ACEI”治疗，症状仍有反复，并进行性加重 。 2012年12月心衰加重，不能平卧入当地医院治疗。 于2013年1月7日行HBP起搏。
心力衰竭的非药物治疗
现有治疗心力衰竭的药物中，只有β受体阻滞 剂可以改善预后
Nat. Rev. Cardiol. 9, 147–157 (2012)
心力衰竭的非药物治疗
起搏器：CRT、MPP、HBP 除颤器：ICD、SICD
CCM
V-WAVE
心室辅助装置：IABP、IMPELLA
CRT (Cardiac Resynchronization Therapy)即心脏再同步治疗， 又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)
改善心功能 逆转左室重构 临床参数
• 减少二尖瓣返流 • 增加左室充盈时间 • 减少等容收缩时间
• 减少左心室收缩末 期容积 • 减少左心室舒张末 期容积
• 提高生活质量 • 增加六分钟步行时 间 （INSYNC、 MIRACLE） • 改善 NYHA 功能 级别（REVERSE） • 降低住院率、死亡 率 （COMPANION、 CARE HF）
房室收缩不协调——二尖瓣反流 心室内收缩不协调——EF下降 心室间收缩不协调——左束支传导阻滞
CRT 改善房室同步 恢 复 机 改善室内同步 械 和 电 改善室间同步 同 步
二尖瓣返流减少
QRS间期缩短
Lead V3 治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭，说明心室收缩不同步得到纠正
CRT临床效益
5）长期获益的证据不充分 目前国际上有关希氏束起搏研究的样本量较小，研究限定条 件较多，不同临床背景下获益的证据仍不充分，尚需要更多样本量及不同特征人群的研究。
心力衰竭患者猝死率很高
DANISH研究表 明ICD治疗不能 减少非缺血性心 脏病的猝死率。
传统ICD的困境
•锁骨下静脉闭塞
•血管畸形
左室四极导线的多位点起搏MPP
1、通过程控选择不同的起 搏延迟; 2、在不同的左、右室位点 进行起搏; 3、可同时刺激多个延迟激 动的位点; 使整个心室去极化更均匀 、 更迅速，较常规双室起搏方 式更接近生理性起搏， 可更 有效地纠正心室间及室内运 动失同步
Leabharlann Baidu
MPP的即时疗效
1. Pappone, C. et al, Heart Rhythm, 2014 2. Rinaldi, C. A. et al, Journal of Cardiac Failure, 2013 3. Endrj, M. et al, Heart Rhythm, 2015
1、缓慢性心律失常有传统起搏适应症，尤其是 伴心功能不全或具有心功能不全潜在危险的患者
43 岁男性患者，2015.12.23诊断“病窦综合征、扩张型心 肌病”，植入单腔起搏器（VVI） ，术后心功能恶化，左 心衰症状明显，反复住院静脉用药调整心功能 入院心脏彩超提示：全心扩大（LA 47mm，LV 61mm， RA69mm，RV 56mm） ；室间隔及左室壁运动幅度普遍 减低；二尖瓣中度反流；三尖瓣重度反流；左心收缩功能 减退（EF 36％）；心包腔少量积液。 于2016.04.30 为患者实施起搏升级方案：植入左室电极、 植入希氏束电极，VVI 升级为 CRT。术后程控为： HBP优 先，BiV备用 。 随访一年结果：心脏彩超提示：心脏稍大(LA 43mm，LV 52mm， RA52mm，RV 44mm) ，二尖瓣轻度反流；三 尖瓣轻中度反流，EF46％。临床心功能显著改善，未再因 心衰住院。
在房间隔植入一个沙漏状物，人为造成5.1 mm的房间隔通道，这个通道包含一个单 向的生物瓣膜，血流只能从压力高的一侧 流向压力低的一侧
短期心室辅助装置
辅助检查：1、BNP：2768.8pg/ML 2、心电图：CLBBB，QRS 160 ms 3、心超（2012.12.12）：LVEDD 90 mm，LVEF 21%，LA 57 mm， 左室整体收缩活动减弱，重度二尖瓣返流，中度肺动脉高压伴轻度 三尖瓣返流，右房右室增大 4、冠状动脉造影示冠脉正常