心力衰竭非药物治疗新技术CCM与VNS(科内晨会)

Long-term outcome of cardiac contractility modulation in patients with severe congestive heart failure. Europace. 2011 Oct;13(10):1436-44.

Cardiac contractility modulation for heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Sep;35(9):1111-8.
wenku.baidu.com进一步疗效。
典型病例
入选54例患者，平均随访33.1月，结论：对于常规治疗反应不佳的心衰患者， CCM治疗是安全有效的可选方案之一，长期观察未见相关不良反应。
迷走神经刺激治疗
迷走神经刺激（Vagus nerve stimulation，VNS）
通过电刺激上调迷走神经活性纠正心衰患者 自主神经功能的失衡，以期改善心衰症状及预 后。
可能机制

心力衰竭患者表现为迷走神经活性减弱及交感神经活性增强 。自主神经功能紊乱促使心肌重构和左室功能降低。 动物模型实验证实VNS能减少左室收缩末及舒张末容积，显 著改善LVEF及舒张功能，且不增加心肌氧耗。 其他机制包括减少炎症因子的释放、调节NO释放、抑制房 颤和室性心律失常、改善心肌重构等。

A randomized controlled trial to evaluate the safety and efficacy of cardiac contractility modulation in patients with systolic heart failure: rationale, design, and baseline patient characteristics. Am Heart J. 2008 Oct;156(4):641-648
下，刺激器即自动停止神经 刺激以免心率过慢。
3、植入手术
全麻状态下将电子脉冲发射器
植入右侧锁骨下区皮下。
颈外侧区做纵行切口暴露右侧
迷走神经植入神经刺激电极。
右室心尖部放臵双极感知电极。
Cardiology journal,2010, Vol. 17, No. 6, pp. 638–643

ESC 2014
NECTAR-HF 研究结果揭晓
随访6个月后，与对照组相比，VNS组延缓心脏重塑的获益

不显著（LVESD 5.1cm VS 4.9cm），症状和生活质量有显著 改善，未发现明显安全性问题。
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以上。
临床应用
2004年Poppone首次报道18例心力衰竭患者接受不应期刺 激治疗结果：(1) 室壁收缩运动增强，尤其刺激电极邻近部位
的心肌更明显；(2) 双室不应期刺激对提高心肌dp/dt max的作
用优于CRT；(3)无致心律失常作用。
First human chronic experience with cardiac contractility modulation by nonexcitatory electrical currents for treating systolic heart failure: mid-term safety and efficacy results from a multicenter study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004 Apr;15(4):418-27.


技术与方法
1、系统组成
由电子脉冲发射
器、神经刺激电极
和心腔内双极感知 电极组成。
Cuff电极
（CardioFit 5000，BioControl Medical，Yehud，Israel）
2、工作方式
通过双极电极感知心腔内心
电活动，并在R波后一定的延
迟期内发放电刺激。
心率下降到预定最低频率以
可能机制

治疗心力衰竭的有效机制尚不明确。 动物模型实验证实在心室有效不应期给予电刺激，急性 期和慢性期均使心室收缩功能明显升高。 离体细胞研究发现不应期刺激可使细胞的钙内流增加， 延长动作电位的平台期。


技术与方法
1、系统组成 刺激器
发放高能量电刺激 电能消耗快，电池
仅能应用1年左右
电极导线

Cardiac contractility modulation: first experience in heart failure patients with reduced ejection fraction and permanent atrial fibrillation.Europace. 2014 Aug;16(8):1205-9.
心力衰竭非药物治疗新技术：
CCM与VNS
武汉亚洲心脏病医院心内科 李继文
不应期刺激术
心脏收缩力调制术(cardiac contractility modulation，CCM）
在心室正常除极(QRS波)后的有效不应期内发放 具有一定能量的脉冲刺激，该刺激并不起搏心脏， 而能提高心肌收缩力，进而治疗心力衰竭。
未发现相关不良反应。
目前进行的研究
INOVATE-HF研究：拟入选650名NYHA
Ⅲ级心衰患者，以3：
2的比例将患者随机分入VNS治疗组和常规治疗组，设定至少
随访1年，最终结果预计2017年公布。
NECTAR-HF
研究：拟入选250名NYHA心功能Ⅲ级、
LVEF≤35％、LVEDD≥55mm的心衰患者。试验采用另一种 VNS治疗装臵。整个研究拟于2015年完成。


入选 16例CRT后临床疗效不佳的心力衰竭患者

实施不应期刺激术后平均随访(147±80)d
结果：心功能NYHA分级由3.4降为2.8，LVEF值由27.3％ ±5%升至

31.1％ ±6%，3例猝死。CRT与不应期刺激治疗未发生干扰，常见的
不良反应是膈肌刺激(10%)

结论：CRT疗效不佳的心力衰竭患者可行不应期刺激治疗，并可能有
所有入选患者均无心脏再同步化治疗计划。

结果：共入选32例患者，3例患者在随访的早期死亡（3个
月），6个月后29例患者静息心率降低、生活质量评分改善， 6 min步行距离增加，左室收缩末容积显著减少，NYHA分级 改善，LVEF也有明显增加。

结论：VNS治疗可以减轻心衰患者症状，改善生活质量，
植入3-4周后启动刺激装臵，约3周达到滴定电流强度（0.5～
5安培）。

刺激延续时间和间歇时间根据患者耐受情况定，心率下降不
超过基础心率10bpm。

最常见不良反应是轻微咳嗽，疼痛多发生于神经刺激部位或
下颌区，声音改变常见。
临床试验研究
入选标准：缺血或非缺血性心肌病所致的器质性心脏病患
者，经最优化药物治疗后仍有临床症状并伴随LVEF≤0.35， NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级，窦性心律，平均心率为60～110次/分。
近期重要临床研究
Randomized, double blind study of non-excitatory, cardiac contractility modulation electrical impulses for symptomatic heart failure. Eur Heart J. 2008 Apr;29(8):101928.
体外程控仪
2、工作方式
感知R波后30
ms(心室有效
不应期内)发放较强的心室刺 激脉冲，脉冲电压7～10 V，
脉宽5～20ms。
3、植入手术
首先在右心室植入双极刺激电极
导管。
电极植入最佳刺激部位依次是右
心室流出道、右心室心尖部、右心
室游离壁。
需要时植入常规右房、右室起搏
电极。
两根电极导线头端应该相距2