咳嗽指南(讲稿)

最常见的病因 普通感冒
其它病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘
咳嗽的分类和原因--亚急性咳嗽
最常见原因: 感冒后咳嗽（又称感染后咳嗽） 细菌性鼻窦炎 支气管哮喘等
慢性咳嗽
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
–初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺 结核、支气管肺癌等
中外咳嗽诊治研究现状
有关咳嗽的传统认识
咳嗽=呼吸道疾病（支气管炎） 疗效差：多种抗生素治疗无效 费用高：无效的治疗，无益于病人 作为一个临床难题长期困惑着呼吸科医师
有关咳嗽的新的认识
涉及不同解剖部位 :鼻,气管,肺,胃, 食道 分属不同专科: 呼吸、感染、变态反应科、消化、
低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、 鼻出血等；
气胸、咯血和纵膈气肿；
咳嗽并发症
腹股沟疝；
咳嗽晕厥:可能是胸内压增高使静脉回流 受阻，心排血量下降和脑血流量减少所 致。
癫痫发作：
肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂 开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁 等多种并发症
《咳嗽的诊断和治疗指南》的意义
平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师， 平均每个病人做过8.5次检查
咳嗽--最常见的呼吸道症状
临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学 无明显异常的慢性咳嗽，此类患者最易被临床医生所疏 忽
很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎” –大量使用抗菌药物治疗无效 –因诊断不清反复进行各种检查 –不仅增加了患者痛苦，也加重了其经济负担
–胸片无明显异ห้องสมุดไป่ตู้，以咳嗽为主要或惟一症 状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽 （简称慢性咳嗽）
不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）的定义
咳嗽症状持续8周以上 咳嗽是现有的主要症状 无咯血 有痰或无痰 胸部放射影象正常 无反复呼吸道感染疾病史
慢性咳嗽的常见原因
咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs）/上气道咳嗽综合征
咳嗽的诊断与治疗
目录
咳嗽-最常见的呼吸道症状 中外咳嗽诊治研究现状 中国第一部《咳嗽的诊断与治疗指南》
咳嗽最常见的呼吸道症状
咳嗽--最常见的呼吸道症状
是人体重要的防御机制, 也是最常见的呼吸 道症状，能清除咽部、呼吸道的分泌物或吸 入的有害物和异物
不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％
瘀血
气道、
效应器
物理性 物质 胸膜等
咽肌、声门、膈、 其他呼吸肌收缩
化学性 过敏性
咳嗽
咳嗽动作
先是短而深的吸气； 接着声门关闭； 继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高； 最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺
内空气高压喷射而出。
咳嗽并发症
当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg， 呼气速度达到28m/s。剧烈咳嗽时产生的 气道压力和气体流速可有效地清除气道 内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏 作用，但也能引起各种并发症，并直接 影响了生活质量。
由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经 及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼 吸肌引起咳嗽反射。
咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激” 感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤维感受 器。
咳嗽与咳痰－－发生机制
传入神经(迷走、舌咽、三叉) 延髓
咳嗽中枢
炎症性
感受器 耳、鼻、 咽、喉、
传出神经 (喉下、膈、脊)
相关辅助检查-诱导痰检查
最早用于支气管肺癌的诊断 诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著
增高，甚至是早期肺癌患者的惟一诊断方法 细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸细胞性
支气管炎的主要指标。 采用超声雾化吸入高渗盐水的方法进行痰液的
诱导
相关辅助检查-诱导痰检查
但开展单位较少 技术简单，易掌握，无需复杂的设备 应广泛推广
心脏、耳鼻喉科 存在各种原因：感染, 炎症 , 过敏, 反流 治疗：多方面(途径) 各科专家均难于有足够的经验来完整的评估 治疗咳嗽, 需要一个科学规范的诊治指导
咳嗽的解剖学诊断方案程序
Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的 解剖机制制定了一套诊断和处理慢性 咳嗽方案，临床上获得非常好的效果
有助于各级医师: 克服以往的习惯思维局限 开阔咳嗽诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断
和有效的治疗
中国第一部 《咳嗽的诊断与治疗
指南》
咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分为3类：
–急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 –急性咳嗽<3周 –亚急性咳嗽3～8周 –慢性咳嗽≥8周。
咳嗽的分类和原因--急性咳嗽
治疗或根据现病史提供的线索选择有关检查 注意咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、及诱发
或加重因素、体位影响，伴随症状等
病史和体格检查：
了解咳痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断 具有重要的价值
痰量较多、咳脓性痰者应首选考虑呼吸道感染 性疾病
查体闻及呼气期哮鸣音时，提示支气管喘的诊 断，如闻及吸气性哮鸣音，要警惕中心性肺癌 或支气管内膜结核
（UACS) 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例
的70%～95%
慢性咳嗽其它病因
其它病因较少见，但涉及面广
–慢性支气管炎 –支气管扩张 –支气管内膜结核 –变应性咳嗽（AC） –心理性咳嗽等
病史和体格检查：
仔细询问病史对病因诊断具有重要作用 能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步诊断进行
相关辅助检查-影像学检查
X线胸片能确定肺部病变的部位、范围与形 态，甚至可确定其性质，得出初步诊断，指 导经验性治疗和相关室检查。
–1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目
Irwin诊断方案在慢性咳嗽病因诊断 的研究中发挥了重要作用，基本明确 了慢性咳嗽的常见病因
咳嗽的发病机制
咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼 吸中枢附近。
当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官 受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的 迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，将刺 激传递到延髓附近的咳嗽中枢。