基础护理学护理相关文件记录ppt课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
情况。
PPT学习交流
3
第一节 病案管理
病案是医院和病人的重要档案资料，也是教 学、科研、管理以及法律上的重要资料。病案记录 了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死 亡的全过程，其中的部分内容是由护士负责记录。 为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护 士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关 文件的记录与管理工作。
线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开
始时，则应填写月、日或年、月、日。
（3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出
院日。
（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）
的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在
护理相关文件记录
PPT学习交流
1
目录
请
重点
点 击
31 第一节 病案管理
按
钮
2 第二节 护理相关文件的书写
进
入
复习题
PPT学习交流
2
本章重点难点
本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、 种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单 和护理病历的书写。本章难点是医嘱的处理、护 理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、 示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展 知识面，利用《学习指导》检验所学知识的掌握
2）用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为
“×”、肛温为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相
连。
3）物理或药物降温30min后所测温度，用红
圈“○”表示，绘在降温PPT学前习交体流 温符号的同一纵格内，
15
第二节 护理相关文件的 书写
（2）脉搏曲线
1）脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，
真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和
管理的规范性也以法律法规的形式公示于众，从而使其得到了
充分的重视和发展，对加强病案质量管理、提高医护服务质量、
预防医疗事故的发生起到积PPT极学习作交流用。
9
第一节 病案管理
四、病历排列顺序
（一）住院病历的排列顺序
1. 体温单
2. 医嘱单
3. 入院病历及入院记录
的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时
十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，
则填写在“14”栏内。
（3）手术不写具体手术名称。
PPT学习交流
14
第二节 护理相关文件的 书写
3．体温、脉搏、呼吸曲线
（1）体温曲线
1）体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一
小格为0.2℃，在37℃处用红横线明显标识。
4. 病史及体格检查
5. 病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等）
6. 会诊记录
7. 各项检验和检查报告单
8. 护理病历
9. 住院病历首页
PPT学习交流
10
第一节 病案管理
（二）出院病历的排列顺序
1. 住院病历首页
2. 住院证（死亡者加死亡报告单）
3. 出院记录或死亡记录
4. 入院病历及入院记录
14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填
PPT学习交流
13
写至14天为止。
第二节 护理相关文件的 书写
2．40～42℃之间
（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、
手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。
（2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”
（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上
5. 病史及体格检查
6. 病程记录
7. 会诊记录
8. 各项检验和检查报告单
9. 护理病历
10. 医嘱单
PPT学习交流
11
第二节 护理相关文件的 书写
一、体温单
体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅
读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重
要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院
6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家 属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提 出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的 情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无 误后，医疗机构加盖证明印记。
7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病
案室，体温单、医嘱P单PT学习、交流特别护理记录单随病
8
第一节 病案管理
知识拓展
护理病案的法律意义
护理病案作为病历的一部分，是严肃的法律性文件。在法
庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的
证明。护士应及时、准确无误、完整地书写好护理病案，不得
任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的《医疗
事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规
定》中“举证责任倒置”的实施，病案记录的准确性、一致性和
录和使用后必须及时放回原处。
2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、
抢夺、窃取医疗护理文件。
3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、
完整，防止污染、破损、拆散和丢失。
4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅
各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病
区。
PPT学习交流
7
第一节 病Fra Baidu bibliotek管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相 关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露 病人隐私。
病历的首页，以便查阅
（表21-1）。
（一）体温单的内容
体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入
院日期、住院号；体温、P脉PT学搏习交流、呼吸、血压；出入院、
12
第二节 护理相关文件的 书写
（二）体温单的填写方法
1．眉栏
（1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。
（2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短
每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。
2）用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用
红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。
3）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用
红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温
符号，外划红圈以表示脉搏。
（3）呼吸曲线
呼吸从10次/min至40次/min，每一大格为10次/min，
PPT学习交流
4
第一节 病案管理
一、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据
PPT学习交流
5
第一节 病案管理
二、记录的原则
1. 及时
2. 准确
3. 客观
4. 完整
5. 简要
6. 清晰
PPT学习交流
6
第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记
PPT学习交流
3
第一节 病案管理
病案是医院和病人的重要档案资料，也是教 学、科研、管理以及法律上的重要资料。病案记录 了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死 亡的全过程，其中的部分内容是由护士负责记录。 为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护 士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关 文件的记录与管理工作。
线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开
始时，则应填写月、日或年、月、日。
（3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出
院日。
（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）
的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在
护理相关文件记录
PPT学习交流
1
目录
请
重点
点 击
31 第一节 病案管理
按
钮
2 第二节 护理相关文件的书写
进
入
复习题
PPT学习交流
2
本章重点难点
本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、 种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单 和护理病历的书写。本章难点是医嘱的处理、护 理记录单的书写。在学习过程中通过教师的讲解、 示教及实践等方式学习有关内容。通过自学拓展 知识面，利用《学习指导》检验所学知识的掌握
2）用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为
“×”、肛温为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相
连。
3）物理或药物降温30min后所测温度，用红
圈“○”表示，绘在降温PPT学前习交体流 温符号的同一纵格内，
15
第二节 护理相关文件的 书写
（2）脉搏曲线
1）脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，
真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和
管理的规范性也以法律法规的形式公示于众，从而使其得到了
充分的重视和发展，对加强病案质量管理、提高医护服务质量、
预防医疗事故的发生起到积PPT极学习作交流用。
9
第一节 病案管理
四、病历排列顺序
（一）住院病历的排列顺序
1. 体温单
2. 医嘱单
3. 入院病历及入院记录
的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时
十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，
则填写在“14”栏内。
（3）手术不写具体手术名称。
PPT学习交流
14
第二节 护理相关文件的 书写
3．体温、脉搏、呼吸曲线
（1）体温曲线
1）体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一
小格为0.2℃，在37℃处用红横线明显标识。
4. 病史及体格检查
5. 病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等）
6. 会诊记录
7. 各项检验和检查报告单
8. 护理病历
9. 住院病历首页
PPT学习交流
10
第一节 病案管理
（二）出院病历的排列顺序
1. 住院病历首页
2. 住院证（死亡者加死亡报告单）
3. 出院记录或死亡记录
4. 入院病历及入院记录
14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填
PPT学习交流
13
写至14天为止。
第二节 护理相关文件的 书写
2．40～42℃之间
（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、
手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。
（2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”
（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上
5. 病史及体格检查
6. 病程记录
7. 会诊记录
8. 各项检验和检查报告单
9. 护理病历
10. 医嘱单
PPT学习交流
11
第二节 护理相关文件的 书写
一、体温单
体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅
读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重
要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院
6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家 属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提 出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的 情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无 误后，医疗机构加盖证明印记。
7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病
案室，体温单、医嘱P单PT学习、交流特别护理记录单随病
8
第一节 病案管理
知识拓展
护理病案的法律意义
护理病案作为病历的一部分，是严肃的法律性文件。在法
庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的
证明。护士应及时、准确无误、完整地书写好护理病案，不得
任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的《医疗
事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规
定》中“举证责任倒置”的实施，病案记录的准确性、一致性和
录和使用后必须及时放回原处。
2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、
抢夺、窃取医疗护理文件。
3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、
完整，防止污染、破损、拆散和丢失。
4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅
各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病
区。
PPT学习交流
7
第一节 病Fra Baidu bibliotek管理
三、管理要求
5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相 关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露 病人隐私。
病历的首页，以便查阅
（表21-1）。
（一）体温单的内容
体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入
院日期、住院号；体温、P脉PT学搏习交流、呼吸、血压；出入院、
12
第二节 护理相关文件的 书写
（二）体温单的填写方法
1．眉栏
（1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。
（2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短
每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。
2）用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用
红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。
3）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用
红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温
符号，外划红圈以表示脉搏。
（3）呼吸曲线
呼吸从10次/min至40次/min，每一大格为10次/min，
PPT学习交流
4
第一节 病案管理
一、记录的意义
1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据
PPT学习交流
5
第一节 病案管理
二、记录的原则
1. 及时
2. 准确
3. 客观
4. 完整
5. 简要
6. 清晰
PPT学习交流
6
第一节 病案管理
三、管理要求
1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记