手术入路和技巧及注意点

手术入路和技巧及注意点

骨腊的使用：久捏，去除多余的腊末

自动脑板的使用：可有效的减轻手术挫伤带来的术后脑水肿，使用时在脑板下垫一带海绵〔用水浸湿〕的棉条，手术完毕后在脑和海绵之间用水轻轻冲，如有粘连说明存在局部的脑挫伤〔因浸湿的明胶海绵不和蛛网膜粘连〕。

脑室穿刺的部位和方向：

部位：旁开3cm和发际后3cm〔冠状缝前1.5cm〕的交界处，方向：冠状位位于两外耳道的连线，矢状位经鼻根上13cm

窦旁损伤的处理：在骨折旁作切口、尽量暴露所有的凹陷骨折片、咬除陷入静脉窦周边的骨质，准备好肌肉片和生物胶并在窦的两旁缝合两小针、在去除陷入窦骨折片的同时如有出血应迅速用肌肉片和生物胶压迫并系紧缝线。如为非主侧窦可予以结扎〔压迫破裂窦2-5分钟如为主侧窦可及脑膨出〕→一般情况下右侧为主侧窦。

CPA入路的切口：耳后倒钩型切口；下界平下颌角水平，上界在横窦上1-1.5cm，侧在枕外粗隆和星点连线的2/3处，外界贴发际。

横窦的体表投影：在枕外粗隆和乳突切迹上两横指点连线，儿童的横窦较成人高

胼胝体入路的切口：一般采用经右额入路，左侧过中线约0.5-1.0cm至冠状缝后1-2cm，弯向右侧根本垂直约5-6cm，呈L形切口

冠状缝的体表位置：在儿童冠状缝较明显，可在体表及到，在成人距离鼻根约13cm

远外侧入路的切口:主要为了暴露乳突后的点，故中间的切口上方位于枕外隆突，下方直至颈6-7，向外拐至耳后〔在上项线水平〕再向下至乳突尖的上方。皮瓣翻向外下方。

乙状窦前入路的手术切口：为沿耳郭的弧型切口，前方位于耳前2cm左右及颧弓的上方〔根据肿瘤的位置而定〕，向上至耳郭上方约6-7cm，再水平向后至耳后弯向下至下颌角水平左右〔根据肿瘤在斜坡的位置而定〕。

翼点的体表投影：在外眦后3cm

翼点入路的切口：病人取仰卧位，手术侧肩部垫高，使头向对侧转20-30度，头架固定头部。切口一般在颧耳屏前1cm发际后向上行冠状缝前3cm到中线，如额底要求暴露较多时，切口可过中线一些，如果需要颞部暴露较多时，可把切口偏向颞后弧度加大。逐层切开头皮，帽状腱膜、颞肌及筋膜，不可把帽状腱膜和颞肌过度别离，以免损失面神经额支。切开后将皮肤，帽状腱膜和颞肌全层翻向前，以暴露眶额、眶上缘和颞下窝。通常钻4孔，第一个在眶额角，第二个在冠状缝中点，第三个在颞中部，第四个在颞下窝。眶额孔和颞下孔咬开，以免蝶骨嵴的硬脑膜出血和脑膜撕裂。咬除蝶骨嵴与颅底相平，以便术中不必牵拉太多的脑

组织即可暴露鞍区。先在蝶骨嵴后1.5-2cm剪开硬脑膜，然后放射状剪2-3cm处额颞部硬脑膜

头皮下慢性高力巨大血肿的原因：

1.恶性肿瘤出血

2.导静脉出血

3.小动脉破裂出血

各骨缝在脑外表的投影：1〕冠状缝：中央前回

2〕颞上线

3〕翼点：外眦后3cm

4〕人字缝

术中对角回和缘上回的鉴别

胼胝体和侧裂间的对应关系

囊的膝部位于室间孔的外侧缘故手术时不要牵拉外侧。

手术时可切断中间块，尽量不要伤及前联合和穹隆联合。

注意在颈动脉和视神经间有垂体上动脉，应先电烧。

POPPEN入路：枕下幕上入路，适用于松果体区、三室后肿瘤，特别是肿瘤正对小脑幕平面或在其上方，且主体偏于手术一侧。根据手术需要作左或右枕骨颁，暴露矢状窦、横窦和窦汇。硬脑膜分成两个瓣翻开，一个基部在矢状窦，另一个在横窦。枕极的下部向外上方牵开，枕叶进入矢状窦、横窦和窦汇的桥静脉很少，牵开时往往无需牺牲桥静脉。沿直窦外侧，自横窦前方直到切迹缘，将小脑幕切开，并翻向外侧。翻开环池和四叠体池的珠网膜。

三角区入路切口：主要是围绕角回〔外耳道上3cm后3cm〕或缘上回；先标出中线和横窦及侧裂、中央沟，

后颅凹入路的切口：后正中切口，上至枕外粗隆约1-2cm，下界至颈4-5，在枕外粗隆下方是最容易发生术后脑脊液漏的部位，故在开颅钻孔时可留1cm左右的骨缘，且应严密缝合。

儿童骶尾部手术后体位最好不要仰卧，否那么易引起局部皮肤坏死，并且应禁食，以防过早大便污染伤口。

对于术后脑积水的患者行脑室-腹腔分流时应放置高压或中压抗虹吸管，而不能放置低压管，以防过度引流引起硬膜下积液。

头颅重要的体表标志：1〕岩骨嵴上缘：相当于外耳道上缘水平

2〕翼点：外眦水平后约3cm

3〕中颅凹底：颧弓水平

4〕中央沟：位于鼻根至枕外粗隆连线中点前方2cm和颧弓中点的连线

5〕颞上线：颞肌附着的上缘

6〕冠状缝：鼻根后约13cm

7〕外耳道

8〕正中线

9〕外侧裂：侧脑室下1cm，其上后界位外耳道上方约3cm

血管网状细胞瘤的切除：只要求切除瘤结节，吸除囊液并屡次冲洗

囊性星形细胞瘤的切除：不但要求切除瘤结节，也要剥除囊壁，否那么极易复发，并且术后要结合放疗

髓母细胞瘤的切除：经小脑引部切开或小脑延髓裂切除肿瘤，由于肿瘤质地一般较为柔软，故可用吸引器吸除，当第四脑室敞开时需及时铺以棉条，借以保护脑干和延髓，并使血液及肿瘤碎屑不致流入脑室系统引起转移和术后发热。如肿瘤侵入第四脑室底难以切除那么不能勉强。手术后一定要结合全脑和全脊髓放疗。如手术后发现脑室较手术前增大者应积极行脑室穿刺外引流，以防止脑疝。在儿童脑疝前可无任何征兆。如术后发热，应及时行腰穿检查并尽量多放脑脊液。

枕大孔区肿瘤的切除：一般采用经枕颈部后正中直切口，如肿瘤偏侧生长切口可适当向一侧拐。如肿瘤位腹侧，那么需采用经远外侧入路。在切除枕大孔区肿瘤时最主要的是不要伤及脑干及保护好椎动脉。尤其在远外侧入路时需要暴露椎动脉的情况下。延髓外表需用湿棉片保护，不能牵拉或推移。如为延髓星形细胞瘤且切除不彻底者，应行硬脑膜敞开而无须缝合，术后结合放射治疗。枕大孔区肿瘤手术后不能拔管，应在手术后第二天全麻清醒后并且咳嗽反射正常，伸舌有力的情况下再拔除。并且在拔除后应严密观察其呼吸情况及血气，必要时行气管切开和呼吸机辅助呼吸。有些患者在氧分压及氧饱和度均正常的情况下发生二氧化碳麻醉，表现为意识冷淡或意识不清，应及时行动脉血气分析明确二氧化碳分压，并行呼吸机辅助呼吸〔这类患者一般表现为呼吸浅快，呼吸肌无力〕。

颅底的手术：肿瘤外表的血管往往供给脑组织，不可贸然切断。如果这些血管并不对肿瘤供血，那么总能与肿瘤别离。可通过切开血管四周的纤维组织或蛛网膜，将血管游离后向一旁牵开。但有些血管是穿过肿瘤的，故一定要小心。脑底动脉环的穿支分布于重要构造，不可损伤。大脑前和前交通动脉对视神经、视穿插、视束、第三脑室前壁等供血。大脑后、胼周、小脑上、脉络膜后动脉等对胼胝体和第三脑室后壁供血。大脑前、后动脉有分支到第三脑室顶和大脑侧面。颈和前、后交通动脉供给第三脑室侧壁。损伤脑底动脉环前部常导致记忆力与性格改变，损伤脑底动脉环后部可造成意识与眼球运动障碍。基底动脉和椎动脉以及它们的分支的穿支的损伤将造成昏迷与生命中枢危象。对于经手术操作的动脉，可用浸有3%的罂粟碱的棉片将动脉覆盖，也可在术后用两支罂粟碱浸泡术野。

乙状窦前入路：〔又称迷路后入路〕