孕母血清胎儿唐氏综合征筛查申请单

孕母血清胎儿唐氏综合征筛查申请单

门诊号/住院号：

（以下资料医师务必填写）

送检医院：送检医师：

姓名：民族：科室：床号：

联系电话：固话：手机：

长期居住地：_______

出生日期：年月日末次月经：年月日

孕周：周体重：公斤

是否合并妊娠期糖尿病：是否烟酒嗜好：烟（是无），酒：（是无）超声检查时间：年月日，单活胎，双活胎，孕周W，

头臀长(CRL) mm，双顶径(BPD) mm,

胎儿异常：有，无，异常性质

采血时间：年月日时分采血者：

检验项目：c早期筛查（孕9-13+6），PAPP-A

c中期筛查（孕14-20+6）AFP+ freeβ-HCG

知情同意书

唐氏综合征又称21-三体综合征，是一种染色体异常性疾病。患者有严重智力低下和其他躯体异常表现。孕

期胎儿唐氏综合征筛查通过检测母体血清生化指标和孕期经腹超声检查胎儿综合判断可以同时筛查唐氏综

合征、18三体综合征、神经管畸形等。

筛查不等于确诊，筛查阴性者仍有一定可能患病。

唐氏综合征筛查项目不同于大多数检验项目，需要有遗传咨询能力的医师解释检查结果。筛查阳性者取回

检验报告后请向相应医师进行遗传咨询。

有关唐氏综合征的知识已经了解，本人同意做筛查检查。

被筛查者签名：日期：年月日

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