大面积脑梗塞护理查房

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护
理
护 理
• 根据病情制定护理计划 • 及时准确有计划执行医嘱 • 严密观察病情变化
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• 准确客观记录
护理措施
病情观察 心理护理 特殊监测的护理 安全 护理 气管插管的护理 各种管道的护理 控制感染 及预防感染时的护理
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• （一）病情观察
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• • • • • • •
痰培养
1-3/11
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找到革兰氏阳性球菌及阴杆少许
阳杆2+,阴球+，脓细胞大于25
5/11
10/11
阳球+，阴杆+，脓细胞
体温趋势图
体温趋势图 40
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体温（℃）
39 38 37 36 35 体温
2
4
6
25
27
29
31
8
日期（号）
10
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血象趋势图 30
白细胞（10^9/L
20 10 0
积极治疗原发病
3
ຫໍສະໝຸດ Baidu
维护重要脏器的功能
具体方案
营养支 护脑,改 其他治疗 持 善循环 抗凝
营养心肌及对症
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抗炎
脱水降 压
白蛋白,COAA,脂肪 乳及鼻饲饮食 脑蛋白及疏血通， 拜阿司匹林 舒普深，美罗培兰， 泰能 甘露醇 ，天晴甘安 速尿
呼吸功能障碍
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+平喘 肺功能恢复 +化痰
鼻导管给氧
护理诊断
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• 三发热：与肺部感染有关 • 1密切观察体温的变化 • 2给予头部冰敷及大动脉冰敷，洒精擦浴， 必要时使用退热栓，遵医嘱定明使用抗生 素。 • 3及时更换衣物，保持皮肤清洁，注意病房 的空气消毒及开窗通风换气 • 4给予鼻饲注入温开水及营养支持治疗。
护理诊断
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• 四潜在病发症：脑疝 • 1评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人 有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安， 血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧 瞳孔散大，意识障碍加重等脑疝的先兆， 一旦出现，应立即报告医生。 • 2配合抢救：保持呼吸道通畅，清除分泌物， 遵医嘱给予快速脱水，备好抢救药物及呼 吸机等
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• 5必要时给予负压吸痰，每次吸引时间少于 15秒，动作要迅速，轻柔，将不适感降至 最低，在吸痰前，中，后适当提高吸入氧 浓度，避免吸痰引起低氧血症，严格无菌 操作，避免交叉感染.
护理诊断
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• 二意识障碍:与脑梗塞所致大脑功能受损有关. • 1取平卧头侧位或侧卧位，开放气道，及时清除 口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠，窒息，误吸。 • 2给予鼻饲流质饮食，保证足够的营养供给，喂 食前后抬高床头防止食物反流。 • 3日常生活护理 • 4密切观察生命体征及意识瞳孔的变化，观察有 无恶心，呕吐及呕吐物的性状与量，准确记录出 入水量，预防消化道出血和脑疝发生。
白细胞 嗜中性
25
30
日期（号）
10
6
病情进展及转归
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血氧饱和度82% 面罩吸氧，告病危
28/10 10 AM
急性呼衰
行床边气管插管
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治
疗
诊 疗 计 划
脱水，护脑 抗炎
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改善循环 清除自由基 营养心肌 及对症
营养支持
治 疗 措 施
1
脱水，护脑
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降低颅内压
2
控制感染 积极治疗原发病,迅速控制感染
人工鼻的应用
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基本物理原理 患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人 工鼻的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热 量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在其内 得到湿化和温热，然后进入肺内，如此往复循环， 不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的 气体 人工鼻的优点： ①应用方便，无须特殊技术；②可避免湿化过度及 不足的情况；③不会输入温度过高的气体，避免气 道烫伤危险；④有滤过细菌作用，减少肺部感染机 会；⑤死腔量少，不会增加无效通气。
护理诊断
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• 一清理呼吸道无效：与肺部感染痰液粘稠 有关 • 1保持病房安静，整洁，舒适，保持室内空气新 鲜，洁净，注意通风，以充分发挥呼吸道的自然 防御功能。 • 2给予鼻饲流质饮食，多饮水，足够的水分可保 证呼吸道黏膜的湿润和病变黏腊的修复，利于痰 液的排出 • 3取平卧位，抬高床头15-30度，头偏向一侧防止 误吸。 • 4给予雾化吸入及化痰药物治疗，稀释痰液以利 痰液排出。
1.体温 (高热的护理) 2. 脉搏 3. 呼吸 4. 血压 5. 心电监测 6. 意识 7. 尿
• • • •
（二）心理护理 （三）特殊监测的护理 （四）安全护理 （五）气管插管的护理 （六）各种引流管的护理 （七）控制感染
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• 1 正确的体位放置--半卧位 • 2 插管固定要牢固更换体位时，避免气管 导管过度牵拉、扭曲 • 3 合理用氧---根据SPO２的指标，随时调整 氧流量 • 4 保持呼吸道有效湿化 • 5 保证有效痰液引流。 一吸、二拍、三吸。 • 6控制医源性感染
曾明化 男 59岁
T36.3℃ HR100次/分 R19次/分 BP185/101mmHg
医生初步诊断 为：大面积脑 梗塞
LOGO 头CT示： • 左侧大脑半球 大面积脑梗塞
辅助检查
头MR 胸CT及ECG 血象
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右额颞叶软 化灶 左额颞叶急 性梗塞灶
双肺感染 ECG：左室肥 大伴劳损
白细胞：13.5 中性粒细胞91.1 淋巴细胞：0.5
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为什么会出现呼吸 心跳停止呢？
吗再不 ？想慌 想！ ，让 行我
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分析判断
吧分 家 还 ！析 一 是 一起大 下来家
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是脑疝形成导 致呼吸衰竭？ 或是呼吸道阻 塞引起？ 还是急性心肌 梗塞？ ……
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1.病情观察要及时 2.呼吸机治疗要及时 3.疾病初期抗生素的覆盖要广 4.营养支持要加强 5.护理要精细
护理查房
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大面积脑梗塞
神经内科
目
一般病史
录
相关知识 治疗
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化验报告
检查报告 图例 病情进展及转归
护理
问题 总结
Contents 2
病
史
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神志不 清6小时
入院时呈 浅昏迷状 双侧瞳孔 不等大， 左2.5+,右 3+
急诊行头CT示“大 面积脑梗塞”
25/10 1：45PM 来我院 就诊，门诊 “大面积脑梗 塞”收入我科。 告病重
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Thank You!
涂 丽