晕厥的诊断及鉴别诊断

癫痫与晕厥的鉴别
提示诊断的临床表现
发作前症状
癫痫
气味（如怪味）
晕厥
恶心、呕吐、腹 部不适、出冷汗 （神经介导）、头 晕、视物模糊 意识丧失时的表现（目击 强直阵挛持续时间较长，发 强直阵挛持续时 者所见） 作开始时伴有意识丧失 间较短（<15s）， 在意识丧失后出现 明确的自动症如咀嚼或咂舌 或口吐白沫（部分癫痫发作） 咬舌 面色青紫
晕厥的鉴别诊断
一、晕厥的定义
• 一过性广泛性脑供血不足所致的短 暂意识丧失状态(T-LOC)，
•特点：发生迅速、一过性、自限且
完全恢复
二、晕厥的分类
• 1.神经介导的反射性晕厥
– 血管迷走性晕厥 – 情境性晕厥 – 颈动脉窦性晕厥 – 不典型晕厥
• 2.体位性低血压及直立不耐受综合征 • 3.心源性晕厥:
心律失常性晕厥
• • • • 窦房结功能异常 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综 合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右 室心肌病等） • 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 • 药物诱发的心律失常
心律失常性晕厥常见心电图表现
• • • • • • 清醒状态下持续性窦性心动过缓<40次／min 反复性窦房传导阻滞或窦性停搏≥3 S 莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞 交替性左束支和右束支传导阻滞 室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速 非持续性多形性室性心动过速、长QT或短QT间 期综合征、Brugada综合征等。
发作后症状
意识混乱时间较长 肌肉疼痛
意识混乱时间较 短 恶心、呕吐、面 色苍白（神经介导）
三、诊断
病史很重要
四、辅助检查
直立位评价（卧立位试验）
• 可疑体位性低血压，平卧 和站立3 min后测量上臂 血压 • 阳性：症状性血压下降， 与基线值相比SBP下降 ≥20 mmHg，或DBP下降 ≥10 mmHg • 可疑阳性：无症状性血压 下降，与基线值相比SBP 下降≥20 mmHg，或DBP下 降≥10 mmHg ，或收缩压 降至90 mmHg以下
器质性心脏病或心肺疾患
• • • • • • • 梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞/肺动脉高压
• 血管迷走神经性晕厥最常见，其次为心源性晕 厥，住院老年患者中 心源性晕厥发病率较高。 • 体位性低血压致晕厥多见于老年人，<40岁的
谢 谢
• 大于40岁不明原因晕厥建议CSM检查
• 按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间>3 S 和或收缩压下降>50时，为颈动脉窦 高敏感(CSH)，伴晕厥时，则诊断为 颈动脉窦性晕厥(CSS)。 • 整个过程持续心率和血压监测。
• 颈动脉有斑块的患者不能作CSM，以 免引起脑栓塞。
运动试验
• 适应证：运动过程中或运动后立即发
心脏导管检查
• 对于可疑心肌缺血或梗 死的患者应行冠状动脉 造影，除外心肌缺血导 致的心律失常
神经科检查
• 脑电图、视频脑电图 晕厥患者脑电图正常，但癫痫患者发作 间期脑电图也可正常，需要根据临床症状 分析。 • CT和MRI • 颈动脉彩超、锁骨下动脉彩超 • 精神心理评估
颈动脉窦按摩（CSM）
患者少见。
• 反射性晕厥是年轻人群中最为常见的导致TLOC的原因；而老年患者通常病情较为复杂，
且相关病史也不及年轻人群可靠。
鉴别疾病
“锁骨下动脉盗血” 是指由于锁骨下动脉近端狭窄或闭塞、血 流通过椎动脉供应上肢血液，上肢剧烈运 动时，椎动脉不能供应双上肢和脑部血流 从而导致TIA。
椎动脉系统引起的TIA： 可导致LOC，但总有定位体征，通常是肢体 无力、步态和肢体的共济失调、眼球运动 失调和口咽功能失调。
心电监测(无创和有创)
• • • • 心电监测 心电图、Holter 植入性心电记录器(ILR) 远程心电监测。
心脏电生理检查
• 电生理检查敏感性和特异性不高 • 不建议LVEF严重减低的患者进行 电生理检查，认为应植入ICD，而 不必考虑晕厥的机制。
超声心动图和其他影像学技术
• 明确结构性心脏疾病。 • 经食管超声心动图、CT和MRI检查，如 主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、 心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形。
生晕厥的患者
• 诊断标准：
– (1)运动过程中或运动后即刻出现晕 厥伴心电图异常或严重的低血压
– (2)运动过程中出现Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度 房室传导阻滞即使没有晕厥也可诊 断。
不明原因晕厥
排除心源性晕厥， 1.文献报道18%-36% 当心脏评估不支持心源性晕厥时， 2. 是否需要治疗，如何处理？ 即使原因不明，预后相对较好 长期随诊
– 心律失常性晕厥 – 器质性心血管疾病性晕厥
二、晕厥因诊断
神经介导的反射性晕厥
1、血管迷走性晕厥：恐惧、疼痛、恐血症、情绪紧张、长时
间站立诱发，并有典型表现如出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。
一般无心脏病史，青年人多见。
2、情境性晕厥：发生于特定触发因素之后，如：咳嗽、打喷
嚏、胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛) 、排尿(排尿性晕厥)、
运动后、餐后、其他(如大笑、操作、举重)
3、颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受
压(如局部肿瘤、剃须、衣领过紧)。
体位性低血压及直立不耐受综合征
• 1发生在起立动作后 • 2晕厥时记录到血压降低 • 3血管扩张剂、利尿剂、吩噻嗪类、抗抑郁药 的应用病史 • 4存在自主神经疾病或帕金森病、脊髓损伤等 • 5出血、腹泻、呕吐等造成的血容量不足