常见血管活性药物的使用

常见血管活性药物的使用
概要
• 血管活性药物主要是指血管扩张剂和收
缩剂2大类，前者使血管扩张，后者使血 管收缩，被广泛应用于高血压急症、休 克、心衰等。这里主要讨论临床上常用 的几种血管活性药物： • 血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、立其 丁 • 血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、阿 拉明
剂量换算
• 微泵注射：
200ml内，开始用量为 0.1mg／min，每 10～15分钟增加 0.1mg／min，直至有效
【不良反应】
• 常见的反应有低血压，胃肠平滑肌兴奋所
致的腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病（可 能与其激动胆碱受体作用有关）。静脉给 药有时可引起严重的心率加快、心律失常 和心绞痛，因此须缓慢注射或滴注。
四、多巴胺
1．降低心肌耗氧量
• 最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉
血管，特别是较大的静脉血管，从而减少 回心血量，降低了心脏的前负荷，心腔容 积缩小，心室内压减小，心室壁张力降低， 射血时间缩短，心肌耗氧量减少。稍大剂 量的硝酸甘油也可显著舒张动脉血管，特 别是较大的动脉血管，动脉血管的舒张降 低了心脏的射血阻力，从而降低了左室内 压和心室壁张力，降低心肌耗氧量。
【药理作用】 • 多巴胺（dopamine，DA）是去甲肾上腺素 生物合成的前体，主要激动 α 、 β 和外周 的多巴胺受体。
• 心血管：多巴胺对心血管的作用与用药浓度有
•
关，低浓度时主要与位于肾脏、肠系膜和冠脉 的多巴胺受体（D1）结合，通过激活腺苷酸环 化酶，使细CAMP水平提高而导致血管舒张。高 浓度的多巴胺可作用于心脏 β 1 受体使心肌收 缩力加强，心排出量增加。乃非洋地黄类正性 肌力药物。 可增加收缩压和脉压差，但对舒张压无明显影 响或轻微增加。由于心排出量增加，而肾和肠 系膜血管阻力下降，其他血管阻力基本不变， 总外周阻力变化不大。继续增加给药浓度，多 巴胺可激动血管的α 受体，导致血管收缩，引 起总外周阻力增加，使血压升高，这一作用可 被α 受体阻断药所桔抗。多巴胺也可促进神经 末梢释放去甲肾上腺素，产生心血管效应。
• 肾脏 多巴胺在低浓度时作用于D1受体，舒
张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的过 率也增加。同时多巴胺具有排钠利尿作用， 可能是多巴胺直接对肾小管D1受体的作用。 大剂量时，可使肾血管明显收缩。
【临床应用】
• 小剂量(1-3 பைடு நூலகம்g/kg· min）兴奋多巴胺受体，
使肾动脉、肠系脉和冠状动脉扩张，对肾 动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。 中剂量(3-6ug/kg· min）给药兴奋β 1受体为 主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输 出量。而大剂量（大于6ug／kg· min）则通 过兴奋外周的α 受体使血管收缩，外周阻 力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的 作用。
25mg加水至50ml，6ml/h=50ug/min • 静脉滴注： 25mg加入250ml，16gtt/min=100ug/min (以每毫升16滴计算)
一、硝酸甘油
【药理作用】 硝酸甘油作为一氧化氮（ NO）供体， 在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化 释放出NO，使血管平滑肌舒张。 硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但 对不同组织器官的选择性有差别，以对血 管平滑肌的作用最显著。由于硝酸甘油扩 张了体循环血管及冠状血管，因而具有如 下作用：
2．扩张冠状动脉，增加缺血区 血液灌注
• 硝酸甘油选择性扩张较大的心外膜血管、
输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉 挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用 较弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发 生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧、 代谢产物堆积而处于舒张状态。这样，非 缺血区阻力就比缺血区大，用药后血液将 顺压力差从输送血管经侧支血管流向缺血 区，从而增加缺血区的血液供应
【临床应用】
• 1．治疗外周血管痉挛性疾病，如肢端动脉痉挛性
•
疾病等（雷诺氏病）。 2．在静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏时，可用酚 妥拉明 10mg 溶于 10 ～ 20ml 生理盐水中，作皮下 浸润注射。也用于肾上腺素等拟交感胺药物过量 所致的高血压。 3．用于肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断、其骤发高 血压危象以及手术前的准备，能使嗜铬细胞瘤所 致的高血压下降。作鉴别诊断试验时，可引起严 重低血压，曾有致死的报告，故应特别慎重。
• 头胀、头痛、心动过速、面红、恶心、低
血压，适当减量停药后多能消失。
【硝酸甘油的耐药问题】
• 所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，
给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或 无效或需要增加剂量来维持通常的作用。 硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示， 静脉滴注硝酸甘油 24 小时内，约有半数患 者发生耐药， 48 小时后绝大多数患者发生 耐药； 24 小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜， 第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口 服方式也可在几天或 1 ～ 2 周内出现有效作 用减退等现象。
• 滴注程中应密切注意血压、心率和全身情况，对
•
血压偏低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。 硝普钠性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，故 其作用时间很短，必须静脉滴注给药，静脉滴注 一停，药物很快被代谢，作用迅速消失。其最终 代谢产物硫氰酸盐，主要通过肾脏排泄，肾功能 正常者疏氰酸盐排泄时间约为3天。 如硝普钠无效，请注意是否药物已过期。
【临床运用】
• 硝酸甘油主要用于冠心病心绞痛、心肌梗死、
•
急性左心衰、急性肺水肿、高血压危象等情况。 本药小剂量时主要张外周静脉，中等剂量降低 心室前负荷，较大剂量有扩张动脉作用，治疗 心力衰竭常需用较大剂量。心衰时最理想的使 用对象是经洋地黄和利尿剂治疗后，仍有呼吸 困难和端坐呼吸，左室充盈压增高＞2．67kPa （20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的病 人。对于左室充盈压<2．67kPa（20mmHg） 的病人，因可引起低血压和心动过速时反而使 心排出量减少，应予注意。
•
• 4．抗休克 能使心排出量增加，血管舒张，
外周阻力降低，并能降低肺循环阻力，防 止肺水肿的发生，从而改善休克状态时的 内脏血液灌注，解除微循环障碍。尤其对 休克症状改善不佳而左室充盈压增高者疗 效好。适用于感染性、心源性和神经源性 休克。但给药前必需补足血容量。常与其 他血管活性药物如多巴胺等合用。
防止硝酸酯耐药性产生
• 硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝
酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空 白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流 动力学的耐药性。 间歇疗法的空白间隔，一般为8～12个小时，避免 早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学 作用。 Silber 等人证明，采用持续服用 ISDN （单 硝酸异山梨酸酯）（每12／小时80mg）。会产生 抗缺血耐药性，但如果每人服用一次（早上8点） 或以偏心方式服用，如早上8点和下午2点，则不 发生耐药性。
硝酸酯耐药性机理
• 硝酸酯耐药性的发生机制假说分为两类：
代谢性理论，发生于血管平滑肌，即硝酸 酯的生物转化减少或NO的活性下降；功能 性理论，为血管壁外因素引起，即反向调 节机制，包括神经体液因素和血浆容量的 增加。后者是因反向调节而抵消了硝酸酯 的作用，所以又称为假性耐药，前者则被 称为真性耐药 。
•心脏 具有心脏兴奋作用，使心肌收缩力增强，心
率加快，心排出量增加。这种兴奋作用部分由血管 舒张、血压下降，反射性兴奋交感神经引起；部分 是阻断神经末梢突触前膜α 2受体，从而促进去甲肾 上腺素释放，激动心脏β 1受体的结果。偶可致心律 失常。此外，酚妥拉明尚具有阻断K+通道的作用。 •其他 有拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋。有组胺 样作用，使胃酸分泌增加。酚妥拉明可引起皮肤潮 红等。
4．保护缺血的心肌细胞减轻缺 血损伤
• 硝酸甘油释放NO，促进内源性的PGI2、降
钙素基因相关肽（CGRP）等物质生成与释 放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护 作用。硝酸甘油不仅保护心肌，减轻缺血 损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构， 还能增强人及动物缺血心肌的电稳定性， 提高室颤阈，消除折返，改善房室传导等， 减少心肌缺血合并症。
•
• 虽然长时间的每天硝酸酯洗脱间隔对防止
耐药性的重要性已得到充分证明，但这一 间隔的持续时间，在多次研究中各不相同， 恢复硝酸酯疗效所需的时间可能与多种硝 酸酯制剂的半衰期有关。 • 静脉应用硝酸甘油在患者症状消失24小时 后应改口服，不主张长期静脉维持。
二、硝普钠
【药理作用】 • 硝普钠又称亚硝基铁氰化钠 (sodium nitroprusside）可直接松弛小动脉和静脉平滑肌， 属硝基张血管药，在血管平滑肌内代谢产生一氧 化氮（NO)，NO具有强大的舒张血管平滑肌作用。 本品属于非选择性血管扩张药，很少影响局部血 流分布。一般不降低冠脉血流、肾血流及肾小球 滤过率。 • 硝普钠只轻微增加心率，而心肌氧耗量明显降低。
3．降低左室充盈压，增加心内 膜供血，改善左室顺应性
• 冠状动脉从心外膜呈直角分支，贯穿心室壁成网
状分布于心内膜下。因此，内膜下血流易受心室 壁肌张力及室内压力的影响。当心绞痛发作时， 因心肌组织缺血缺氧、左室舒张末压增高，降低 了心外膜血流与心内膜血流的压力差，因此，心 内膜下区域缺血更为严重。硝酸甘油扩张静脉血 管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血 管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内 膜的有效灌注压，有利于血液从心外膜流向心内 膜缺血区。
【临床运用】
• 硝普钠主要用于急性左心衰和高血压危象 • 急性心肌梗塞、高血压合并左心衰硝普钠常为 •
首选，在急性心力衰竭时，可迅速减低心脏的 前后负荷，缓解心衰症状。 本药需静脉滴注给药，滴注时需用黑纸或黑布 等包裹输液瓶避光使用，硝普钠在光线下可分 解为硫氰酸盐，因此必须临时配制并于 4～6 ／小时内输完，静滴开始量为 10ug／min，每 5～10分钟增加 5～10ug至获效。一般剂量为 25～15ug／min，高血压患者剂量可酌情增至 300～400ug／min。连续滴注不超过72小时， 否则易引起硫氰酸盐中毒。
• 硝酸甘油常用量一般为25mg加于5％葡萄
糖液250～500ml内，开剂量为10ug／min， 视病情可每5～15分钟递增5～10ug／min， 有效量为20～200ug／min。 • 硝酸甘油舌下含服剂量为0.5mg，1-2min起 效，疗效可维持20-30min，半衰期为24min。
【不良反应】
• 多巴胺常规用量为20-40mg溶于500ml葡萄
糖液内静滴，开始为 0.5～1.0ug／kg／min， 可逐渐增至 2～10ug／kg ／min • 利尿合剂：5%GS+多巴胺20mg+立其丁 10mg+速尿60mg
【不良反应】
1）心动过速：为药物对心脏民受体的兴奋作 用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不 引起心率的增加，较大剂量给药时心率明 显增快。 2）室性心律失常：也是药物对β 受体的兴 奋作用所致。室性心律失常的发生与个体 对药物的敏感性有关，在较大剂量给药时 更易出现，出现室性心律失常时可以考虑 降低用药剂量或加用利多卡因。
• 5. 适用于急性心力衰竭特别是左心衰竭伴
外周阻力明显增高者。在心力衰竭时，因 心排出量不足，交感张力增加，外周阻力 增高，肺充血和肺动脉压力升高，易产生 肺水肿。应用酚妥拉明可扩张血管、降低 外周阻力；使心脏后负荷明显降低、左室 舒张未压与肺动脉压下降、心排出量增加， 心力衰竭得以减轻。
• 静滴量为10～20mg加于5％葡萄糖液100～
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【不良反应】
• 不良反应有低血压、嗜睡、恶心、呕吐等。
长期用药时，血中代谢产物硫氰化物浓度 过高，引起神经中毒症候群：乏力、厌食、 恶心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、精神变 态、癫痫发作、昏迷等中毒症状。长期使 用可导致甲状腺功能低下。
三、酚妥拉明（立其丁）
【药理作用】 •酚妥拉明是非选择性α 受体阻断药，对α 1、 α 2受体具有相似的亲和力，可拮抗肾上腺素 的α 型作用： •血管 静脉注射能使血管舒张，血压下降， 对动脉作用强。其机制主要是对血管平滑肌 α 受体的阻断作用和直接舒张血管作用。