北京三甲医院病例

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代补医院证明开信

dkyyzm8

dkyyzm8床号 48床住院号 380175 记录时间201科室年 6月12日

姓名杨品艳：男、女√年龄： 24岁职业: 自由民族汉文化程度高中

婚姻状况：未婚√、已婚、离异、丧偶宗教信仰：无√有_____ 医疗费用: 公/自√/统筹

入院时间:2014-6-12 12:08PM入院方式：步行√扶行、轮椅、平车、担架、背入发病节气:芒种

入院诊断：乳核病肝气郁结证西医右乳肿物性质待查过敏史：无√、有_

入院原因（主诉＋简要病史）：主诉：因检查发现左乳肿物9月余，医院病假条■+V一信

【dkyyzm8】■病历证明就是指病人得出、入院证、出入院记录、特殊检查报告(比如B超、

CT等),有这些基本上就能证明您得病情,如果您医院有朋友可以给您写个假病历。

四诊 T 36、1 75次/分、R 20次/分、BP 127/78、体重 44KG mmHg℃

（一）望诊

1、神志：有神√倦怠时清时昧烦躁嗜睡谵妄昏迷

2、形态：自如√肢体瘫痪（左上、左下、右上、右下）障碍（步履艰难、不得平卧）

3、皮肤：正常√黄染苍白红斑紫绀褥疮潮红溃烂其她

4、舌象：（1）舌质：淡红√淡白红降紫暗其它 ___________________

（2）舌苔：薄白√薄黄黄厚滑燥燥裂腐腻其它

（二）闻诊

1、语言：清楚√声音低微失语

2、呼吸：如常√气促呼吸缓慢

3、咳嗽：无√有：无痰√有痰色（白黄红铁锈色）量（多中少）质（清稀粘稠）

4、嗅气味：无异味√酸臭腐臭其它_________________________________________

(三)问诊

1、嗜好：无特殊√吸烟饮酒酸甜辣肥甘其它____________________________

2、饮食：正常√纳呆多食易饥饥不择食留置胃管恶心呕吐禁食其它________

3、口渴：口不渴√口渴欲饮渴不欲饮

4、睡眠：正常√难寝易醒彻夜不眠多眠多梦早醒

5、大便：如常√便秘干结便溏泄泻完谷不化便血里急后重失禁造瘘口其它 _____

6、小便：如常√频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其它__尿急___ （四）切诊

1、脉象：与缓有力缓数弦涩细√弱√结代浮沉

2、脘腹：正常√胀满腹痛喜按腹痛拒按

二。辨证：

1、病因：外感六淫（风寒暑湿燥火）内伤七情（喜怒忧√思悲恐惊）

饮食（不节不洁）劳倦外伤其她_

2、病位：心肝脾肺肾小肠胆胃大肠膀胱经络皮毛筋骨其她√乳房

3、病性：风寒暑湿燥火气滞√血瘀痰饮血虚阴虚气虚阳虚其她_____

三、心理社会方面

1、情志：平与√开朗易怒忧郁焦虑恐惧

2、社交：健谈√孤僻其她__________

2、家庭关系：与睦√一般差其她 4、对疾病得认识：认识一般认识√不认识

主管护士/值班护士张丽护士长/上级护师________审阅日期____年____月____日

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一般患者护理记录单

姓名杨品艳性别女年龄24岁科别乳腺外科区一床号 48床住院380175

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一般患者护理记录单

姓名杨品艳性别女年龄24岁科别乳腺外科病区一床号48床住院380175

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健康教育单

科室：乳腺外科床号：48床姓名:杨品艳性别：女住院号：380175

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表估评院出

北京三甲医院病例

科室：_乳腺外科姓名： _ 床号：48__住院号：380175 床杨品艳

入院日期 _2014-6-12 手术日期

___2014-6-13______

手术名称出院日期 2014-6-15__ 麦默通左乳肿物切除术出院诊断：中医：左乳乳腺增生症1乳核病（肝气郁结）西医：

疾病转归：痊愈稳定√好转恶化自动出院死亡

一、出院评估

（一）心理状态：稳定√焦虑压抑其它

（二）自理能力：自理√协助依赖

（三）对宣教理解程度：完全理解部分理解√不理解

二、健康指导：根据三因制宜得原则，提出健康指导内容

（一）生活起居：慎起居，避风寒，注意防寒保暖。

（二）情志调节：保持心情舒畅，勿焦虑。

（三）饮食调理：饮食宜清淡易消化，富营养，勿进食辛辣刺激、煎炸及含雌激

素高之品。如鸡肉、蜂皇浆滋补品等。

（四）用药指导：按时服药，服药后注意观察药物得疗效及副作用，若有不适或

副作用严重者，及时就诊。

（五）特殊指导: 注意保持创口周围皮肤干洁，患侧肢体一个月内避免剧烈运动。月经干净后3-7天门诊复查，不适门诊随诊。

上级护师士长/_________ 主管护士月年护张丽

日．