急危重症病人观察与护理
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停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度： 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L） 对抗心律失常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用
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二、危重病人病情变化的紧急处置
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低钾血症-临床表现
肌无力：
四肢软弱无力
躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息
软瘫、腱反射减弱或消失
肠麻痹：
厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
心肌受累：传导阻滞和节律异常
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低钾血症-临床表现
神经系统：
烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱
语言不当
语言行为
心理状态
非语言行为
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异常 绪情感反应
焦虑 忧郁 恐惧 绝望
常见化验检查
血糖、 K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、 血气、Lac 血小板、APTT。。。
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血小板
【参考值】(100～300)×109/L
低于50×10 9/L：会有出血危险
低于20×10 9/L：出血危险加大
低于10×10 9/L：易出现严重的中枢
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神经系统出血、胃肠道大出血而危
及生命
血糖
正常值：4.2~6.4mmol/L 高：>20.0mmol/L对病人有危害
低：对病人的危害更直接、严重
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低血糖症
定义：血糖低于3.0mmol/L（ 54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床
危重患者的病情观察与护理
Байду номын сангаас
您遇到过吗？
如何及时发现变化 突然变化？
还是变化突然被发现？
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护士如何识别危重病人？
危重病人的定义
生命体征不稳定,病
情变化快 两个以上的器官系 统功能不稳定、减 退或衰竭 病情发展可能会危 及到病人生命
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警惕以下患者---高危患者
综合症，可由多种病因引起
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低血糖-症状
临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念 受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急 诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
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怎样对危重患者进行观察？
呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 、营养障碍等情况。
引流液 注意观察其量、色、味、性状。 手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示 有活动性出血。
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心理状态的观察
思维能力
反应迟钝 行为怪异
呼叫医生，视情况执行 CPR。
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保持呼吸道通畅 病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸； 舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管； 改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全 开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
脉搏氧饱和度
正常值：96~100%
低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限 成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg) 80～100 60～79 40～59 ＜40 SaO2(%) ＞95 90～94 75～89 ＜75
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三、危重病人一般护理
勤巡视 勤记录 五勤 勤观察
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勤思考
勤询问
加强临床护理
补充营养及水分
2
注意眼、口、鼻及 皮肤的护理
1
加强临床护理
3
维持排泄功能
维持肢体功能
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5
4
保持各种导管 通畅
危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥，导致 结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素 眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口 腔护理，每日 2 ～ 3 次。注意保持床褥、 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。
次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
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。
护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml静滴
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护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人 刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物， 开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经 过处理，病人SpO290% .
（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
血管麻痹可出现休克
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低钾血症-治疗
积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉 浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常
血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均 动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg
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。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
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护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
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高钾血症-临床表现
无特异性 心血管表现
常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长
血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化
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高钾血症-治疗
生命体征的观察
体温—— 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37℃； 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； 体温突然升高，多见于急性感染； 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术后吸收热一般不超过38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、 脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
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低血糖发作处理
轻症神志清醒者：
口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复 者，应考虑有脑水肿
给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
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钾代谢异常
正常范围： 3.5- 5.5mmol/L 钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾<3.5mmol/L 钾过多：体内总钾量增多 高钾血症：血清钾>5.5mmol/L
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休克指数—— 休克指数＝心率/收缩压的比值 〈0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时 T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L. 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
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皮肤黏膜—— 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸 所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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呕吐物、引流液的观察
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病情观察
观察 方法
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观察 内容
通 过 交 接 通过视、触、叩、听等 通过医疗仪器设备等 班、阅读 感觉器官观察 辅助工具 观察 病监 历测 各 种 护士用自己的眼睛看、 如 心 电 监 护 仪 生 耳朵听、鼻子嗅、双手 检查报告 命 通过与患者及其 触摸来观察患者的意识 可 获 取 有 体征 家属朋友等沟通 行为、生理、病理变化 血 糖 检 测 仪 检验血糖 关病情变 交流观察 可全面 等，这是观察病情最基 等 化的信息 本的方法 指 生命体征 了解病情发生原 获取临 床监测 标， 因、经过及心理 提 意识状态
疼痛
性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛 脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼 脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭， 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 使用脱水剂，应注意观察尿量。
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瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
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神志——
正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能 被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
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昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
。
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烦躁不安
病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 窒息 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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案例：
患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.
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二、危重病人病情变化的紧急处置
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低钾血症-临床表现
肌无力：
四肢软弱无力
躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息
软瘫、腱反射减弱或消失
肠麻痹：
厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等
心肌受累：传导阻滞和节律异常
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低钾血症-临床表现
神经系统：
烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱
语言不当
语言行为
心理状态
非语言行为
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异常 绪情感反应
焦虑 忧郁 恐惧 绝望
常见化验检查
血糖、 K+ Na+ Cl- Mg++ 血常规、 血气、Lac 血小板、APTT。。。
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血小板
【参考值】(100～300)×109/L
低于50×10 9/L：会有出血危险
低于20×10 9/L：出血危险加大
低于10×10 9/L：易出现严重的中枢
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神经系统出血、胃肠道大出血而危
及生命
血糖
正常值：4.2~6.4mmol/L 高：>20.0mmol/L对病人有危害
低：对病人的危害更直接、严重
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低血糖症
定义：血糖低于3.0mmol/L（ 54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床
危重患者的病情观察与护理
Байду номын сангаас
您遇到过吗？
如何及时发现变化 突然变化？
还是变化突然被发现？
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护士如何识别危重病人？
危重病人的定义
生命体征不稳定,病
情变化快 两个以上的器官系 统功能不稳定、减 退或衰竭 病情发展可能会危 及到病人生命
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警惕以下患者---高危患者
综合症，可由多种病因引起
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低血糖-症状
临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、 颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、 软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢 凉震颤、收缩压轻度升高等
葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑 细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动 数分钟
一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念 受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急 诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
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怎样对危重患者进行观察？
呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。 剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 、营养障碍等情况。
引流液 注意观察其量、色、味、性状。 手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示 有活动性出血。
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心理状态的观察
思维能力
反应迟钝 行为怪异
呼叫医生，视情况执行 CPR。
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保持呼吸道通畅 病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸； 舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管； 改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。
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确保病人安全 开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。。
脉搏氧饱和度
正常值：96~100%
低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常 预测值低限 成年人在海平面静息时，正常范围100－ 0.32×年龄±5mmHg
分级 正常 轻度低氧血症 中度低氧血症 重度低氧血症
PaO2(mmHg) 80～100 60～79 40～59 ＜40 SaO2(%) ＞95 90～94 75～89 ＜75
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三、危重病人一般护理
勤巡视 勤记录 五勤 勤观察
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勤思考
勤询问
加强临床护理
补充营养及水分
2
注意眼、口、鼻及 皮肤的护理
1
加强临床护理
3
维持排泄功能
维持肢体功能
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4
保持各种导管 通畅
危重病人眼、口、鼻常出现分泌物， 应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不 能自行闭合者易发生角膜干燥，导致 结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素 眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口 腔护理，每日 2 ～ 3 次。注意保持床褥、 内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。
次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵 敏，直径3mm.
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。
护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定 0.5+NS100ml静滴
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护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人 刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物， 开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经 过处理，病人SpO290% .
（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
血管麻痹可出现休克
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低钾血症-治疗
积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉 浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
（相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
（约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）
呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常
血压—— 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均 动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg
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。
护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情
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护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量 150ml，血小板计数:30 *10^9/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休 克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医 生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物 品。
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高钾血症-临床表现
无特异性 心血管表现
常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长
血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化
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高钾血症-治疗
生命体征的观察
体温—— 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 ~ 37℃； 体温低于35℃，多见于休克及衰竭； 体温突然升高，多见于急性感染； 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术后吸收热一般不超过38℃。
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脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60~100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、 脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、 电解质紊乱、药物中毒等。
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低血糖发作处理
轻症神志清醒者：
口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复 者，应考虑有脑水肿
给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
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钾代谢异常
正常范围： 3.5- 5.5mmol/L 钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾<3.5mmol/L 钾过多：体内总钾量增多 高钾血症：血清钾>5.5mmol/L
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休克指数—— 休克指数＝心率/收缩压的比值 〈0.5为表示血容量正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
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案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时 T38.0 ℃ , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神 差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红 蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *10^9/L. 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 ℃, BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射 灵敏，直径3mm.
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呼吸—— 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的 声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 ~ 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都 是病情严重的征象。
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皮肤黏膜—— 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸 所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
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呕吐物、引流液的观察
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病情观察
观察 方法
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通 过 交 接 通过视、触、叩、听等 通过医疗仪器设备等 班、阅读 感觉器官观察 辅助工具 观察 病监 历测 各 种 护士用自己的眼睛看、 如 心 电 监 护 仪 生 耳朵听、鼻子嗅、双手 检查报告 命 通过与患者及其 触摸来观察患者的意识 可 获 取 有 体征 家属朋友等沟通 行为、生理、病理变化 血 糖 检 测 仪 检验血糖 关病情变 交流观察 可全面 等，这是观察病情最基 等 化的信息 本的方法 指 生命体征 了解病情发生原 获取临 床监测 标， 因、经过及心理 提 意识状态
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性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用
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脸谱0――非常快乐 痛 脸谱2――稍微多一点痛 脸谱4――很痛 适用于>=三岁的孩子
脸谱1――仅有一点点疼 脸谱3――痛得更多一点 脸谱5――痛得无法想象
尿量—— 正常 ＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭， 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 使用脱水剂，应注意观察尿量。
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瞳孔
⑴正常瞳孔
⑵异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
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神志——
正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能 被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后 很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力 完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
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昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷
。
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烦躁不安
病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 窒息 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎
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患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 ℃ , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志 清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.