三甲评审汇报

作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、
免疫组化、电镜切片和各种分子检
测，其质量与时 限符合相关规定。
对授权的工作人员有再评价、再授权。
×
7
4．17．3．1
【Ｃ】
D
有医院感染控制与环境安全 1．有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报
管理程序与措施，遵照实施 告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外 √ 并记录。环境保护及人员职 年度检测报告。
诊工作室、细胞学标本采集室、病理标本存放室、快速冰冻 切片病理检查与诊断室、组织化学室、免疫组织化学室和分
×
子病理检测室、试剂及危险品仓库、值班室及学习休息室等，
污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的
消毒及核查制度。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
×
3．标本接收室、取材室，有动态空气消毒器机等消毒设备。 ×
三甲评审汇报
病理科 2013年11月21日
4．17．1．1 病理【Ｃ】
科应具有与其功 能和任务相适应
C
的服务项目。
病理科应具有与 1．病理科设置满足医院功能任务需要。
其功能和任务相
√
适应的服务项目。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染 √ 色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
的专业技术设
备。 4
全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。
4．17．2．1
【Ｃ】
B
病理科的人员配备和岗 病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人
位设置应满足工作需要，员岗位职责。
岗位职责明确。
√
病理科的人员配备和岗 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 位设置应满足工作需要， 岗位职责明确。
相关人员知晓并履行本岗位工作职责。
质的医师从事术中快速病理、
常规组织病理、细胞病理、
免疫病理、超微病理及分子
病理的诊断工作。
6
有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经
验丰富（10 年以上），在学术界有一定影响及担任省级以上病理 ×
学术团体常委以上职务。
4．17．2．3
【Ｃ】
B
由具备病理专业资质的技术人员制 1．病理技术人员应当具有相应的专业学历，并接受继续
作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、教育与技能培训。 免疫组化、电镜切片和各种分子检
√
测，其质量与时 限符合相关规定。
2．细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化、电镜 切片及各种分子检测 均是由具备病理专业资质的技术人员 √
制作的，有质量要求与完成时限。
3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。
常规组织病理、细胞病理、 专科进修学习1-3年。
√
免疫病理、超微病理及分子
病理的诊断工作。
2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，√ 并有5年以上病理阅片诊断经历。
3．无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具 √ 病理报告，包括细胞病理学报告。
4．科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格。
业安全防护符合规定。
2．有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确 保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾 √
√
（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、 洗眼器、冲淋装置、紫外线消毒灯、空调等。
√
（4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。
√
（5）标本存放室：专用标本存放柜。
√
2．以上设备缺少 2 项。
病理科有必需 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
的专业技术设
√
备。
以上设备缺少 1 项。
病理科有必需 【Ａ】符合“Ｂ”，并
的专业技术设
B
备。
（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织
包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片、液基细胞制片机、 √
恒温烤箱、烘漂片机、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目高级生物光学显微镜 1 台（目镜 22X10，物镜4X 、10 X、20 X、40 X、100X）。
√
4．未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技 √ 术。
由具备病理专业资质的技术人员制 【Βιβλιοθήκη Baidu】符合“Ｃ”，并
作细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、
免疫组化、电镜切片和各种分子检
测，其质量与时 限符合相关规定。
1．继续教育与技能培训人员≥90%。
√
2．对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。
√
由具备病理专业资质的技术人员制 【Ａ】符合“Ｂ”，并
其适功应能的2 和服任务务项相目。
病理科集中设置，统一管理。
×
4．17．1．2 病理科应【Ｃ】
具有与其功能和任务相
D
适应的工作场所。
病理科应具有与其功能 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置病理收发
和任务相适应的工作场 室、病理标本检查室、常规技术室、病理诊断室、疑难病理
所。
会诊室、远程病理会诊室、细胞学制片室和病理档案室、接
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部 门规章、标准的要求。
√
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资 质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质 √ 量保障条款。 病理科应具有与 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
其功能和任务相
×
适应的服务项目。
独立开展尸体剖验。
×
病理科应具有与 【Ａ】符合“Ｂ”，并
√
由具备病理学诊断所规定资 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
质的医师从事术中快速病理、
常规组织病理、细胞病理、
免疫病理、超微病理及分子
病理的诊断工作。
1．有病理科医师人才培养计划，定期进行危险化学品、生物安全 √ 防护知识培训，并落实。
2．有完善的医师专业水平定期考核制度。
由具备病理学诊断所规定资 【Ａ】符合“Ｂ”，并
病理科应具有与其功能 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
和任务相适应的工作场
所。
有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施 设备。
×
病理科应具有与其功能 【Ａ】符合“Ｂ”，并
和任务相适应的工作场
所。 3
病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。 ×
4．17．1．3 【Ｃ】
病理科有必需 1．病理技术室专业技术设备配置：
√
病理科的人员配备和岗 【Ａ】符合“Ｂ”，并 位设置应满足工作需要， 岗位职责明确。
病理科医师按照每百张病床 1-2 人配备，技术人员和辅 助人员按照与医师 1：1的比例配备。
×
5
4．17．2．2
【Ｃ】
B
由具备病理学诊断所规定资 1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以
质的医师从事术中快速病理、上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或