传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表

1、一般情况：

1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：

单位住址及电话：

2、临床症状

2.1神志清楚：（1）是（2）否

2.2发热：（1）有（2）无

2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂

（4）出血（5）完好

2.4淋巴结：

2.5呼吸系统症状：

2.5.1咳嗽：（1）有（2）无

2.5.2咳痰：（1）有（2）无

2.5.3咯血：（1）有（2）无

2.5.4流涕：（1）有（2）无

2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常

2.6消化系统症状：

2.6.1腹痛：（1）有（2）无

2.6.1.1腹痛部位：

2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否

2.6.2腹泻：（1）是（2）否

2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：

2.6.3呕吐：（1）有（2）无

2.6.

3.1呕吐内容物：

2.6.

3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他

2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：

2.7泌尿系统症状：

2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无

2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无

2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无

2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无

2.8神经系统症状和体征：

2.8.1头痛：（1）有（2）无

2.8.2体征：

2.9临床医生诊断：

3、实验室检测：

3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；

血小板

3.2尿常规：

3.3血生化：肝功；肾功

3.4 X线检查：

3.5血清学检测：

4、流行病学调查：

4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：

4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：

4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？

（1）有（2）无

4.5计划免疫史：（1）有（2）无

4.5.1今年接种过何种疫苗：

4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无

5、小结：

5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否

5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：

调查单位调查者调查日期