腮腺肿瘤手术方式及切口选择

腮腺肿瘤手术方式及切口选择

腮腺肿瘤约占涎腺肿瘤的80%治疗腮腺肿瘤最主要的方法是手术切除。随着医疗水平的发展，颌面外科医生尝试在手术切口和切除方式上作出改进，以减少手术瘢痕和尽可能避免手术并发症，从而提升患者的术后满意度和生活质量。本文就腮腺肿瘤手术方式及切口设计综述如下。

1.腮腺肿瘤手术方式的发展史自19世纪初，Bernard首次报道了腮腺肿物剜除术的病例以来，该术式被广泛沿用。然而，由于腮腺肿瘤的包膜常不完整，单纯剜除术

并不能保证手术的彻底性，术后肿瘤复发率高达20%~45%到了20 世纪中叶，得益于对腮腺肿瘤病理学特点及术区解剖结构的认识增加，人们在腮腺肿瘤的治疗理念上有了很大的改观，主要体现在以下

两个方面：（1）对肿瘤周围健康腺体组织的切除变得更为激进；

（2）对面神经进行彻底的解剖分离。

在20世纪50年代，Patey和Thackray首次开展了保留面神经的腮腺浅叶切除术，这使得腮腺肿瘤的术后复发率大幅降低，该手术方式在当时成为了腮腺良性肿瘤的常规术式。然而，腮腺浅叶全切的方式手术范围大，容易引起面神经损伤、涎瘘、Frey' s综合征等并发症。

在过去的20年间，随着功能性外科概念的提出，腮腺手术中是否应彻底解剖面神经，是否需要腮腺浅叶或全腮腺切除成为了富有争议性

的问题。对腮腺的过多切除，会导致术后面部凹陷；患侧腮腺丧失唾液分泌功能，患者会出现口干的症状；而对面神经进行广泛解剖分离的过程，增加了面神经损伤的风险。

为解决上述问题，在保证肿物切除彻底的前提下尽可能地多保留腮腺组织和保护面神经成为了研究热点。腮腺部分切除术应运而生，该术式仅对腮腺肿瘤及其周围约0.5〜1 cm的腮腺组织进行切除，在不增加肿瘤术后复发率的前提下，最大程度保留了腮腺组织及主导管，保留了腮腺的生理功能，减轻了面部凹陷畸形，并减少了术后涎瘘的发生。同时，由于该术式不追求对面神经的彻底解剖，只对与肿瘤相关的面神经分支进行解剖分离，从而避免了对面神经不必要的损伤，降低了术后面瘫的发生率，提高了患者的生存质量，在临床上得以提倡和推广。

2.腮腺肿瘤手术的切口设计 2.1经典“S”形切口经典“ S”形切口又称为“ Blair S 形切口”，为Gutierrez在1903 年首次报道。该切口从耳屏前稍上方起垂直向下，继而绕耳垂下，于下颌骨升支后缘绕下颌角向前，并平行于下颌骨下缘，在下颌骨下缘下约2 cm向前延伸。这种切口暴露的术区范围大，适应症广，因此作为腮腺手术的传统切口而被广泛应用于临床。然而，该切口出现术区麻木、不同程度面瘫、Frey' s综合征等并发症的机率较高，且由于该切口往往在患者颈部及下颌角处留下明显瘢痕，对患者术后的面容及心理可能造成一定的负面影响。

在临床中，手术者可根据腮腺肿瘤的部位及大小，适当缩短切口位于耳屏前或颌后区的部分，形成小“ S”形切口。由于小“ S”形切口暴露的术区范围不如经典“ S”形切口充分，寻找面神经分支难度较大, 故临床上一般采用由面神经总干到周围支的“顺行法”来解剖面神经, 以减少术后面瘫的发生。

2.2耳前-发际线切口耳前-发迹线切口以耳垂为起点，于耳前区垂直向上做切口，在耳轮角处将切口转向前，进入发际线内，并根据肿物大小及位置向前延伸适当的长度。在应用该种术式时，通常先解剖面神经颧支或颞支，再顺其向后寻找面神经总干，然后解剖与肿瘤相关的其他面神经分支, 最后切除肿瘤及区域腮腺组织。该术式将切口隐蔽于发迹线内，美观程度高。但由于暴露的术区范围有限，故仅适用于耳垂平面以上，或下界稍低于耳垂平面的腮腺肿瘤。

2.3颌后切口颌后切口以耳垂后上方约1 cm处，即乳突尖前方为起点，沿下颌升支侧后缘向下，绕下颌角向前，并平行于下颌骨下缘，在下颌骨下缘下向前延伸约2 cm该切口适用于位于腮腺下极或颌后区的腮腺肿瘤。位于颌后区的肿瘤一般不涉及面神经，不必进行面神经解剖分离；位于腮腺下极的肿瘤一般仅涉及面神经下颌缘支或下颊支，在解剖面神经时，通常于下颌角后下约8mn 与胸锁乳突肌前缘间寻找面神经颈支, 顺之逆行分离至颈面干，再由颈面干顺行解剖涉及肿瘤的面神经各分支。

相较于经典“ S”形切口，该切口存在以下几个优点：（1）不作耳前区切口，缩短了切口长度；（2）不在耳垂转折处作切口，避免了此处因瘢痕挛缩导致的面部畸形；（3）此类切口手术剥离范围较小,

一定程度上减少了手术创伤，降低了Frey' s综合征的发生率；（4）从面神经颈支入手进行面神经解剖，减少了面神经下颌缘支及下颊支损伤的发生率，亦减少了因术后面瘫对患者生活造成的影响。

2.4耳前-耳后发际切口耳前-耳后发际切口的耳前部分以耳垂为起点，沿耳屏前垂直向上, 在耳轮角处转向前，延伸入发际线内，耳后部分绕耳垂向后，沿耳垂

后沟向上至耳廓后沟约2/3，向下后方进入发际线。该切口术野暴露充分，适用于位于腮腺浅叶的肿瘤和部分可从下颌后窝完整取出的深叶肿瘤。相较于经典“ S'形切口，该切口的术后瘢痕相对隐蔽，美观性好。但缺点是手术切口长，翻瓣范围广，创伤较大。临床上，对于腮腺肿瘤体积较大、位置较深、且对美观要求较高的患者，可采用该种切口。

2.5除皱美容切口

除皱美容切口以耳屏前颧弓根部为起点，纵行向下至耳垂处，绕耳垂经乳突前方反转向上，行至耳廓后沟约2/3处，再向后下方延伸入发

迹内。由于除皱美容切口所形成的术后瘢痕隐蔽，低于35岁的年轻患者，特别是女性患者，通常青睐于选择该种切口。除皱美容切口在术野暴露上与经典“ S”形切口无显著性差异，适用于位于腮腺浅叶任何位置上的腮腺肿瘤。由于该种切口位于腮腺后方，便于面神经总干的直接暴露，因此在进行面神经解剖时，通常先寻找总干，再顺之解剖涉及肿瘤的周围支。在手术时间上，除皱美容切口与经典切口相比无统计学差异，使用除皱切口的手术时间随外科医生的操作经验增加而减少。

在面神经损伤风险上，Lee等认为面瘫发生率与肿瘤大小存在显著相关关系，而与肿瘤位置、切口类型无关。外科医生在进行手术设计时, 应严格掌握除皱切口的适应症。当肿瘤较大时，为了广泛暴露面神经以避免面瘫风险，不推荐使用除皱美容切口。恶性肿瘤是除皱切口的绝对禁忌症；而吸烟、胶原血管病、营养不良、抗凝、高剂量使用类固醇或免疫抑制剂、糖尿病等，是该手术的相对禁忌症，应慎用。

临床上可根据腮腺肿瘤的位置、大小，对除皱切口进一步改良，形成切口范围更小的耳后-发际线切口、C形切口、V形切口。2011年,

Lin TC、Chen PR等报道了“耳廓内切口”，将切口位置从耳前区皮

肤移到耳廓后缘，向下延伸至耳廓凹口、耳垂后，转而进入耳后区, 进一步增加了切口的隐蔽性。

3.内镜辅助下腮腺手术的切口设计

内窥镜技术可借助较小的切口充分暴露术野，因其创伤小、手术耗时短的特点，而在外科手术中迅速发展。1983年，美国Welch Allyn 公司研发了电子内窥镜并应用于临床。随着内窥镜技术的普及和工艺技术的提高，口腔颌面