风湿热

风湿热风湿热（rheumatic fever）是链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可累及关节、心脏、皮肤等多系统。其中导致的关节病变过去称为“风湿性关节炎”，以多发性、大关节、游走性关节炎为典型特征。主要发生在青少年。在居室拥挤、经济差、医药缺乏的地区，易构成本病流行。

发病原因

A组乙型溶血性链球菌咽喉部感染是诱发风湿热的病因。一般认为与该菌的特殊组成结构有关。其荚膜成分与人体滑膜及关节液中的透明质酸存在共同的抗原，细胞壁和细胞膜的蛋白成分也与人的心脏、肾、神经组织等的蛋白组成类似，能够产生交叉反应诱发免疫损伤。此外，某些病毒如柯萨奇病毒B4感染也可能参与风湿热发病，但目前还需进一步研究证实。[1-2]

2发病机制

链球菌引起风湿热的机制目前尚不完全明了。研究证实，风湿热患者与单纯链球菌性咽炎相比，存在升高的自身抗体及免疫复合物，患者受损组织中大量淋巴细胞和吞噬细胞浸润，提示风湿热的组织损伤与体液和细胞免疫介导的免疫损伤有关。

此外，风湿热和其他自身免疫病一样，存在遗传易感性，多种基因可能与风湿热发病密切相关。研究提示，D8/17抗原是识别风湿热高危人群的标志基因。[2]

临床表现

好发人群

本病初发年龄以9~17岁多见，主要发生在青少年。在居室拥挤、经济差、医药缺乏的地区，有利于链球菌的繁殖和传播，易构成本病流行。目前，西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家，如东南亚、非洲和中南美洲广大地区的发病率仍高。农村发病率高于城市。

疾病症状

（1）前驱症状：在典型症状出现前1~6周，可有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等。50%~70%患者有不规则发热，轻中度发热较常见，亦可有高热。半数以上患者前驱症状轻微或短暂而未注意。（2）风湿性关节炎：呈游走性、多发性关节炎。以膝、踝、肘、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、痛。关节疼痛很少持续一个月以上，通常在2

周内消退。无关节畸形但常反复发作。轻症及不典型病例可呈单或寡关节受累，或累及一些不常见的关节如髋关节、指关节、下颌关节、胸锁关节、胸肋间关节，后者常被误认为心脏炎症状。

(3) 风湿热的其他表现：除游走性多发性关节炎外，风湿热可表现为心脏炎、皮下结节、环形红斑和舞蹈病。这些表现可以单独或合并出现。皮肤和皮下组织的表现不常见，通常只发生在已有关节炎、舞蹈病或心脏炎的患者中。

①心脏炎：轻症患者可仅有无其他原因可解释的进行性心悸、气促加重，或仅有头晕、疲乏等亚临床型心脏炎表现。窦性心动过速常是心脏炎的早期表现，心率与体温升高不成比例。重者可出现瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。心包炎多为轻度。心脏炎可以单独出现，也可与其他症状合并出现。

②环形红斑：皮疹为淡红色环状红斑，中央苍白，时隐时现，骤起，数小时或

1~2天消退，常分布在四肢近端和躯干。环形红斑常在链球菌感染后较晚出现。

③皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织，尤其肘、膝、腕、枕或胸腰椎棘突处，与皮肤无粘连，表面皮肤无红肿炎症改变，常与心脏炎同时出现，是风湿活动的表现之一。

④舞蹈病：常见于4~7岁儿童，为一种不自主的躯干或肢体动作，面部表现为挤眉眨眼、摇头转颈、呶嘴伸舌。肢体表现为各方向无节律的交替动作，激动兴奋时加重，睡眠时消失。

⑤其他症状：可出现多汗、鼻衄、瘀斑、腹痛等。有肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。

辅助检查

（1）实验室检查：咽拭子培养链球菌阳性及抗链球菌溶血素“O”（ASO）阳性，提示患者近期内有A组乙型溶血性链球菌有感染。急性炎症反应物如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）在急性期升高。血清糖蛋白电泳α1及α2增高可达70%。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3增高约占50%~60%。抗心肌抗体（AHRA）、抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）、外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性也在风湿热诊断中具有较好的敏感性和特异性。

（2）心电图及影像学检查：对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、P-R间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎和心包积液。心肌核素检查（ECT）可发现轻症及亚临床型心肌炎。

并发症

风心病反复风湿热活动者或风湿热治疗过程中，易发生肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症。患者还可能合并冠心病以至急性心梗。这些情况可能与患者机体抵抗力下降或激素及阿司匹林长期治疗有关。[2-3]

诊断鉴别

疾病诊断

（1）1992年美国心脏协会修订Jones诊断标准（如图）。

主要表现次要表现链球菌感染证据

1.心脏炎 1.临床表现 1.近期患过猩红热

(1) 杂音(1) 既往风湿热病史2.咽培养溶血性链球菌阳性

(2) 心脏增大(2) 关节痛* 3.ASO或其他抗链球菌抗体增高

(3) 心包炎(3) 发热

(4) 充血性心

力衰竭

2.多发性关节 2.实验室检查

炎

3.舞蹈症(1) 血沉增快，C反应蛋白阳性，白细胞增多，贫血

4.环形红斑(2)心电图#：PR间期延长，QT间期延长

5.皮下结节

※ 如关节炎已列为主要表现，则关节痛不能作为一项次要表现；

﹟如心脏炎已列为主要表现，则心电图不能作为一项次要表现。

如有前驱的链球菌感染证据，并有两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现者，高度提示可能为急性风湿热。但对以下三种情况，又找不到其他病因者，可不必严格遵循上述诊断标准，即：以舞蹈病为唯一临床表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎；有风湿热史或现患风湿性心脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。

（2）2002~2003WHO对风湿热和风心病诊断标准（如图）。

诊断分类标准

初发风湿热a 2项主要表现*或1项主要及2项次要**表现加上前驱的A组链球菌感染证据***

复发性风湿热不患有风心病b 2项主要表现或1项主要及2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据

复发性风湿热患有风心病2项次要表现加上前驱的A组链球菌感染证据c

风湿性舞蹈病其他主要表现或A组链球菌感染证据可不

需要

隐匿发病的风湿性心脏炎b

慢性风湿性心瓣膜病（患者第一时间表现为单纯二尖瓣狭窄或复合性二尖瓣病和/或主动脉瓣病）d 不需要其他任何标准即可诊断风湿性心脏病

主要表现心脏炎、多关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节

次要表现临床上：发热，多关节痛

实验室：急性期反应物升高（ESR或白细胞数）

心电图：P—R间期延长

近45天内有支持前驱的链球菌感染证据抗链球菌溶血素O或其它链球菌抗体升高，咽拭子培养阳性或A组链球菌抗原快速试验阳性或新近患猩红热

a.患者可能有多关节炎（或仅有多关节痛或单关节炎）以及有数项（3个或3个以上）次要表现，联合有近期A组链球菌感染证据。其中有些病例后来发展为风湿热，一旦其它诊断被排除，应慎重地把这些病例视作“可能风湿热”，建议进行继发预防。这些患者需予以密切追踪和定期检查其心脏情况。这尤其适用于高发地区和易患年龄患者。

b.感染性心内膜炎必须被排除。

c.有些复发性病例可能不满足这些标准。

d.先天性心脏病应予排除。