3例心内科详细教学查房病例分析

3 例心内科详细教学查房病例分析

【教学查房 1 】

【一般资料】

患者XXX, 男性，70 岁，离休干部。

【主诉】

主因阵发性心悸26 年，加重2 天于02-11-28 第15 次入院。【现病史】

患者于1976 年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。1980 年体检中发现心电图异常，1988 年5 月在外院诊为冠心病，房颤。以后曾先后14 次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11 次，功率150-300 瓦/秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近5 年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为

氨酰心安12.5mg,1/ 日，口服。

既往病史回顾：1962 年曾行阑尾切除术。典型心电图：1991 年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。1992 年2月27日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前

后心电图。1995年1月19日室性心动过速心电图，1997 年5月28日正常心电图。1999年11月12日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。1990年8月20日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激(666-300ms )未见心动过速，房室结不应期

370ms，未出现S2R2突然延长现象。

1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率

250次/分。②250ms房率已达。房室结不应期A-H、H-V间

期正常，可除外预激旁路引起的PSVT •③心室刺激未见旁路

逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部X 线：1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2 月外院X 线胸片侧位片显示食道左房压迹。心脏超声：1990 年4 月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50, 左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发现室壁膨出瘤。

1998 年4 月11 日我院彩超检查结果：

Ao35,LA44,RVOT23,LV30 X 46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主动脉瓣口流速0.98m/s,肺动脉瓣口流速0.88m/s,二尖瓣瓣口流速，1.24m/s，三尖瓣瓣口流速0.40m/s .①左房内径扩大，余心腔不大；②室间隔及左室后壁轻厚。各瓣膜无器质性改变。

③左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽 1.8cm,深度

1.7cm,壁薄0.2-0.3cm的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。

④于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.⑤主动脉内径不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。Doppler 示：二尖瓣频谱A 峰>E 峰。

【体格检查】：

体温，36.3 C,脉搏细弱，72次/分，呼吸17次/分，血压，

14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率，72 次/分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：入院常规检验除HGB轻高和HbsAb（+）外均在

正常范围。T3、T4、TS 正常。心电图：心房扑动。心室晚电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆，双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院后给予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。2天后改为0.2,1/日，11 月5 日又改为0.2,2/日。氨酰心安1 2 .5-25mg,1 /日。入院后无心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。此次查房的重点请求解决下列问题：

1 、患者此次入院后心

电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传导；2、病因是冠心病还是心肌病；3、下一步的治疗方案。【病例讨论】二、王守忠教授：患者XXX, 老年男性，88 年后经常出现心动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是快速心律失常，不是缓慢窦律和

传导阻滞所引起。但1995 年1月20日心电图呈现宽大畸形QRS

丛，心率达150次/ 分。

首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速。室上速

呈宽大畸形QRS丛见于①完全性右/左束支阻滞；②预激综合征合并折返，旁路下传，房室结逆传；③合并是内差异性传导，主要是由于左右束支不应期长短不同，且QRS丛多呈

现右束支传导阻滞型。该患者复律后心电图没有束支阻滞及预激波形，且经房室结下传、旁路逆传的快速心律失常罕见，可不做考虑。所以我们基本上可以排除室上速。

室速的诊断要点：①房室分离房率快，心室率通常受房室结控制，房室结传导慢。如能找到与QRS 丛不相关P 波，则有利于室速诊断。②有心室夺获和室性融合波，可诊断室速。③R-R不匀齐，室速可能性大。根据V1导联可找到类似P 波；有室性融合波；心动过速波形与窦性心律心电图中出现的室早波形一致；胸前导联QRS 丛主波方向一致。QRS 丛宽度为0.16〃>0.14〃。可以诊断这幅心电图为室性心动过速。当然患者病史上曾出现过室上

速、房扑、房颤。属多形

复杂心律失常现在我们看此次入院后的心电图：根据P 波频率186 次/分<250 次/分，两个心房波之间有等电位线。无疑是房性心动过速。R-R 间距不等是由于隐匿性传导所致，即有的心房波下传未及引起心室激动，却使束支产生不应期，影响下一个心房波的传导。造成P-R 间期延长，甚至使其下传不了。如果出现R-R 绝对等距，要考虑房室分离的可能性。这幅心电图应该没有什么疑问。第二个问题：病因。患者无心绞痛症状，历次心电图无明确节段性心肌缺血，超声虽有主动脉及瓣膜退行性变化，未见节段性