H型高血压-2021版高血压防治指南新亮点

Total 2233 1627
Stroke: MI ratio
1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02
1.37
Blood Pressure 2001; 10: 190-2
在传统三高发病率远低于美国的情况下，HCY是导致我 国脑卒中发生率仍明显高于西方的“隐形杀手”
降压治疗主要目标： 减少卒中
•收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg •脑卒中降低36% •冠心病降低3%
中国高血压防治指南2005版
2006年美国AHA/ASA指南，高同型半胱氨酸血症 是导 致卒中的独立危险因素
JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449
STOP-1
1991
SHEP
1991
STONE*
1996
SYST-EUR 1997
SYST-CHINA*1998
HOT
1998
CAPPP
1999
STOP-2
1999
NICS*
1999
NORDIL
2000
INSIGHT 2000
76
1627
82 53
72
4736
269 165
67
1632
52
4
70
4695
124 78
67
2394
104 16
61
18790
294 209
53
10985
340 327
76
6614
452 293
70
414
20
4
60
1088
355 340
67
6575
141 138
* Studies were conducted in China * Study was conducted in Japan
H-type hypertension.
胡大一 中华内科杂志 2008, 47 (12)： 976-7
中华人民共和国卫生部疾病预防 控制局
中国高血压防治指南修订委员会
新指南相关原文征引
“我国有研究提示，有较高比例的高血 压人群中伴有高同型半胱氨酸血症”
“高血压患者的风险不仅取决于血压水 平，还取决于患者的并发症、合并症 以及其他危险因素，血同型半胱氨酸 升高水平与脑卒中风险呈正相关。”
——《中国高血压防治指南2010·高血压的治疗 》
冠心病防治最佳polypill ：降压+降脂
卒中防治最佳polypill ： 降压+降HCY
BMJ 2003;326;1419
更符合中国亟需防控卒中高发的需求
“对伴有血浆同型半胱氨酸升高 的高血压人群，降压同时补充 叶酸……降压药+叶酸（依那普 利+叶酸）固定复方制剂。”
2008欧洲卒中指南：Hcy是动脉粥样硬化和脑卒中
/TIA的独立危险因素
关注：高同型 半胱氨酸水平 增加脑卒中的
风险
美国：高血压和高Hcy的协同作用
中国研究进一步证实：高血压和 高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险
CVD P<0.001
Stroke P=0.001
CVD death P<0.001
Stroke death P=0.002
Normal BP Normal Hcy
Norwenku.baidu.comal BP High Hcy
High BP
High BP
Normal Hcy High Hcy
中国安庆地区，39165人平均随访期：6.2年 Li J et al. 2010 (paper under review)
“影响高血压患者心血管预后的重要因
素：血同型半胱氨酸升高（ ≥10umol/L）。”
“对伴有血浆同型半胱氨酸升高的高血 压人群，降压同时补充叶酸……降压 药+叶酸（依那普利+叶酸）固定复 方制剂。”
——《中国高血压防治指南 2010》
内容提要
新指南关于H型高血压内容的表述 新指南关注H型高血压的社会医学背景 新指南强调多种危险因素综合干预与H型 高血压防治药物
Hcy通过激活RAAS系统，可直接导致血管疾病的 发生与发展
Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 49–58
依那普利是WHO基本医药目录收录降压药
经典ACEI降压药、 处方量最大、 临床研究最多
如何确定最佳配比？
依那普利与叶酸复方制剂的剂量规格选择 ——0.8mg叶酸是最佳剂量
对比观察 脑卒中年死亡数
高血压 高胆固醇血症
糖尿病 叶酸维生素缺乏率
血浆Hcy水平
美国 16万 32% 36% 24% 0.6% 约10-12mol/L
中国 150万 19%
3% 10% 60% 约15mol/L
SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Report on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009) N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39)
明确HHCY是脑卒中的独立危险 因素，指导高血压高危分层管理
明确HHCY检测具有临床诊断、 筛查和防治干预价值的界值是 ≥10µmol/L
强调以多效固定复方制剂同时综 合干预多种危险组分的重要性
采用多效固定复方制剂“依那普利 /叶酸片（依叶）”，治疗伴有同 型半胱氨酸升高的（ ≥10µmol/L ）高血压，发挥依叶同时降压降 同型半胱氨酸，进而降低心脑血 管事件风险的优效性，提高患者 长期防治的依从性
H型高血压-2021版高血 压防治指南新亮点
2020/9/7
H型高血压概念的提出 （H-type Hypertension）
伴有血浆同型半胱氨酸升高 (Hcy>10umol/L)的原发性 高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients, comorbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as
中国H型高血压发生率
* AHA,血浆thcy>10umol/L * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8
小结
• 我国传统三高发病率明显低于西方，而脑卒中发 病率明显高于西方，需要探索具有中国特色的新 独立危险因素。
• 国内外研究表明： HHCY是导致心脑血管疾病的 重要独立危险因素，且在中国人群中明显高发。
• HCY对于脑血管的危害明显大于心血管，尤其与 脑卒中第一大危险因素—高血压具有高度协同性 ，同时存在（H型高血压）可增加风险28倍，是 导致我国脑卒中高发的最重要原因。
内容提要
新指南关于H型高血压内容的表述 新指南关注H型高血压的社会医学背景 新指南强调多种危险因素综合干预与H型 高血压防治药物
1、药代动力学因素。药物剂量叶酸只在12指肠前端
酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指肠PH值 ，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时 崩解、同时吸收，增加生物利用度。单方联用两种药片不 可能随时在一起，无法产生协同作用。
2、稳定性因素。马来酸依那普利由于其分子中具有亲
核和亲电子基团，叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内 反应而失活。依叶有利于两者的稳定性。
Arch Intern Med. 2001;161:695-700
BMJ.1998; 316; 894-898
10年后，STOKE对所有研究的META分析再次证实了 奥萨团队的研究： 叶酸的剂量并不是越大越好！
也并不是加上VB6及VB12效果更好！
(Stroke. 2010;41)
依叶与单方联用疗效差异的潜在 作用机制
Hcy致病机制
目前已证实Hcy可能的 病理作用主要包括*：
•1、损伤血管内皮细胞 •2、促进血管平滑肌细胞增殖 •3、促使载脂蛋白在血管壁堆积 •还有影响纤溶蛋白活性等4种假说
EC功能 损伤
血小 板活
化
凝血因 子活化
HCY
蛋白C 活性降
低
*Stroke. 2004;35:345-347.
血栓调节 素下调
卒中继1993年成为我国致残率最高的疾病之后 ， 2005年又首次超过肿瘤成为致死率最高的疾病
在高血压控制达标率基本一致的情况下， 中国人群的脑卒中比例仍远大于西方人群
Study
Year of Average No.patients No. No.
Acronym Publication age (yrs) randomized strokes MI
纤溶活 性降低
凝血活 性升高
Hcy可以改变脑膜血管通透性， 改变血脑屏障结构
Am J Physiol Cell Physiol 2006; 290:883-891
美国：HCY与心脑血管事件研究
JANA.2004；7；11-24 Circulation, 2006,113:e409—449
中国:安庆社区研究
中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究
心血管事件 脑血管事件 心血管事件死亡 脑血管事件死亡
发 生 概 率
Hcy水平 * Li J et al. 2009 (paper under review)
Hcy与血压对心脑血管事件影响比较：
荟萃研究表明*：
Hcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高59% 缺血性心脏病的风险增加32% Hcy每降低3mol/L 脑卒中的发病风险会降低24% 缺血性心脏病的发病风险降低 BM16J,2%002;325:1202～1206
——《中国高血压防治指 南2010·高血压的治疗》
为何选择依那普利？
唯一证实有效的降压+降HCY组合：ACEI+叶酸 叶酸与ACEI合并使用时，协同降低心血管事件19%，
CCB和ARB等尚无相关循证证据
JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 hcykme
治疗H型高血压，ACEI降压药更具机制上的针对性 ——高HCY导致ACE水平上调
新指南：多种因素共同影响高血压患者的心血管预 后，“应强调综合干预多种危险组分”
HCY
血压
血脂
家族史
肥胖
血糖异常
吸烟
polypill —多因素综合干预的实现路径
“多效固定复方制剂（polypill ）有利于改善 综合干预的依从性和效果。目前，已经上市的 polypill 有降压药+降脂药（氨氯地平+阿托伐他 汀）固定复方制剂；降压药+叶酸（依那普利+叶 酸）固定复方制剂。”
依叶固定复方制剂依从性更高，有利于对复合危险因 素（高血压+HHCY）的长期同时干预
美国研究表明：固定复方较联合用药依 从性高35%以上
Vasc Health Risk Manag ,2008,4(3):673-681
中华人民共和国卫生部疾病预防 控制局
中国高血压防治指南修订委员会
新指南纳入H型高血压相关 内容的意义