老年公寓入住人员登记表

入住须知

1、入住条件：入住者要求未患精神病、传染病的人，且提供前30日内县级以上医院出具的的体检证

明，若不能提供，公寓负责体检，所产生的费用由送养方承担。

2、手续准备：送养方的身份证原件（或户口本原件）及其复印件一份，入住者的身份证原件及复印件

一份、病历表。

3、信息沟通：送养方必须向公寓如实说明入住者的身体和精神状况，对心脑血管病等各种老年病，如

实告知并做记录，否则造成的一切后果由送养方负责。

4、医疗保障：入住时必须交纳医疗保健备用金1000元，以备应急之用。备用金用多少、补多少，公

寓永保持1000元基数。出院时凭收据，如数退回；如果备用金收据丢失，公寓不予退还。如备用金未交或不足而造成的后果，由送养方负担。

5、统一配备：为了保持公寓的统一形象，入住者在入住时必须购买本公寓床上用品一套，如因入住者

原因出现撕裂、损坏、破旧等情况，需送养方重新配备。

6、自备物品；入住时须携带本季节的被褥、枕头、衣服、尿垫、便器等生活用品，每件物品应在入住

前绣上名字。其他物品：如家具、燃器具、电器、利器等由于室内空间有限，涉及安全问题，不准携带和私自使用，否则造成的一切后果，由入住者承担。

7、费用说明：结合入住者情况，入住至少观察3天，评定服务级别，核定入住者每月交费标准。每月

交代养费不包括：空调费、过节费、医疗费。若饮食、服务、住宿等有特殊要求，另外计费。

8、特别提醒：入住者在入住公寓期间，不准携带或配戴贵重物品（耳环、戒指、手镯、手机、项链等），

所备现金须交公寓办公室保存，随用随取，否则如有丢失概不负责。

9、探望时间：为保证入住者的休息，探望时间为：早7：00一晚20：00。家属可接入住者离开公寓，

但须向公寓办公室办理请、销假手续。

10、衣物存放：由于室内空间有限，公寓只存放当季衣物；入住期间的新增衣物须经护理员办理登记

手续，否则出现丢失，概不负责。

11、药物服用：入住者在公寓服用自带药品应先告知诊所医务人员并登记、签字，便于管理观察，否

则造成的后果，公寓不承担任何责任。

12、病情处理：入住者在入住公寓期间突患重病、急病，如送养方不同意到医院抢救，只留在公寓治

疗或观察，送养方必须在合同附加条款及病历上签字，入住者病情严重或出现意外，由送养方承担责任。

13、信息更新：送养方登记的电话、住址等信息如有变化，须第一时间通知公寓办公室更改，否则因

此造成的后果，由送养方承担责任。

14、亲属支持：送养方应支持公寓做好入住者的各项工作，对需要协助的入住者要提醒他主动要求服

务；如不配合或不履行对入住者的义务，公寓随时有权终止入住协议。

15、亲属配合：公寓依照评估标准及入住者身体状况，每半年进行一次健康评估，需要变更护理级别

或调整居住楼层、房间时，送养方应同意，否则公寓有权单方解除入住协议。

16、接送手续：鉴于入住者系成年人，具有民事行为能力，无权限制其人身自由，公寓要求入住者外

出或被家属接走时应进行登记或写假条，以便管理及服务于老人。

17、爱护设施：公寓及房间内一切设施属公共用品，不允许独占；且入住者及送养方不得随意改变和

毁坏公寓内一切设备及设施，否则须照价赔偿。

18、费用退付：入住者请假离开公寓连续5天以上，按实际天数退还伙食费、服务费，其它费用照收。

入住者退住时入住不足半月按半月收费，超过半月按壹个月收费，办理退住手续需携带协议、备用金收据、当月入住手续等。

19、缴费时间：每月入住日期向后推1-5天为缴费时间，逾期不缴，每天按入住费的2％加收滞纳金。

20、特殊费用：如入住者病危，在公寓维持至病故，当月收取临终关怀费500元。如公寓负责为老人

洗面、擦身、穿衣，需再交费用200元。

21、特别告知：代养方视送养方为入住者的委托代言人，入住期间的所有事宜，代养方只与送养方进行协商。

以上事项为甲方着重告知事项，乙方及入住者因违反以上规定造成的事故、损失等，由乙方全部承担，甲方不予承担任何责任。

送养方签字：年月日老年公寓入住人员登记表

代养服务协议书

甲方（代养方）：

乙方（送养方）：，系入住者的家属代表。

根据《中华人民共和国老年人权益保障法》及《社会福利机构管理暂行办法》等规定，就自费休养事宜，甲乙双方协商达成如下条款：

一、乙方在充分了解了入住须知以及本协议的内容及相关服务条件、服务内容的情况下，自愿将具有完全民事行为能力的入住者送至甲方处代为养老。甲方承诺严格按本协议约定标准，为入住者提供服务。

二、甲方特别声明：入住者凡患有精神病和传染性疾病，本公寓不予接纳。乙方不能提供体检证明的，由甲方携同入住者前往医院进行体检，所发生的费用由乙方承担。如乙方隐瞒入住者病情造成的后果，由乙方自负。

三、本协议签订时，乙方应一次性向甲方预交入住者保证金壹仟元，由甲方代为保管（甲方出具收据）。该保证金用于入住者急用。当保证金不够时，乙方应在接到甲方通知后2日内补足，逾期不补而延误入住者治疗的，乙方承担责任。

四、服务级别的划分标准：

甲方依照入住者健康评估表、及入住时身体状况对入住者进行服务级别划分。若乙方在入住时隐瞒入住者病情或身体情况，甲方于一周之内通知乙方，更换服务级别手续，在此期间，甲方仍按原协议标准提供服务，若造成后果由乙方负责，如超过三日不来办理，甲方有权单方终止协议。

五、收费标准

根据前条双方协商的服务级别以及甲方的收费标准，乙方每月按下列标准交纳费用分列如下：

（单位：元／月）

备注：空调费、过节费、医疗费另收。

乙方应当在签订本协议时，按照以上约定的费用即时交付第一个月的费用，补齐整月，以后按整月交纳，每月1－5日为缴费时间：逾期不交，每逾期一天，乙方向甲方交纳2%滞纳金，乙方逾期5天不交足费用，甲方随时有权单方解除协议。退住时不足半月按半月收费，超过半月按整月收费。

六、如入住者患病，甲方积极协助治疗，必要时送医院治疗，并及时通知乙方。乙方接到通知后，应立即到甲方或医院处理相关事宜，如无法和乙方取得联系，甲方可根据实际情况处理一切事务，由此所产生的费用由乙方承担（以票据为准）。

七、甲方在履行合同中，应尽到以下义务：

l、提供与服务内容相应的服务设施和活动场所、生活场所、文化场所和医疗保健；

2、安排与服务内容相适应的服务人员、护理人员；

3、完善内部的各项规章制度，确保服务人员、护理人员尊重、关心入住者，为入住者提供安全可