特殊类型的踝关节骨折

受伤机制
垂直暴力所形成的一个旋转的合力传输至下胫腓联 合复合体、腓骨远端及胫骨关节面的外侧 下胫腓联合体可受到严重创伤断裂 可伴有距骨关节面和软组织的损伤
解剖学基础
“Logsplitter”损伤的提出是基于下胫腓联合复合 体和踝关节活动之间的解剖关系的破坏。
解剖学基础
当垂直暴力（包括可能存在的旋转外力）出现时，下胫腓联 合体受距骨外侧缘直接冲击，一部分力被腓骨远端吸收 足外翻程度大时可导致下胫腓联合以远的腓骨骨折，为 Lauge-Hansen 分型中的旋前-外展型；此时距骨不完全嵌入下 胫腓中，损伤相对较轻。
主要特点（三）
下胫腓后韧带损伤或后踝骨折（常为撕脱骨块）
主要特点（四）

Fra Baidu bibliotek
内踝骨折或三 角韧带撕裂
Bosworth骨折的诊断

体查：症状包括有踝关节活动障碍呈脱位状，可合并外旋畸形，呈现胫骨远端前 移顶压软组织，更有甚者出现骨筋膜室综合征并出血血运及感觉障碍。 影像学检查：X片踝关节正侧位踝关节呈后脱位，见腓骨远端骨折，近端骨折块 后内侧一位，交锁于胫骨后方外侧棘，侧位可见接近于正位相； CT检查可以更完善了解腓骨交锁于胫骨后方的位置、程度以及骨折线走行，同时 可了解其他微小骨折、后踝骨折及下胫腓联合的关系； MRI对下胫腓联合、内侧三角韧带、骨间韧带的敏感性和特异性更高。 踝关节镜检：踝关节镜可更精确了解下胫腓联合、内侧三角韧带、关节内软骨损 伤情况。


治疗方案
Maisonneuve骨折采用保守治疗是无效的，石膏固定不能保持踝关节的稳定性。 踝关节内侧结构、下胫腓联合及骨间韧带的损伤导致踝穴不稳定，单独修复内侧 结构并不能控制下胫腓分离 ，因此需要应用位置螺钉对下胫腓联合进行固定

手术步骤
Maisonneuve骨折的手术 目标之一
固定下胫腓联合

根据Neer的铁环理论，并不是所有 的内侧三角韧带都需要进行修复。 在特殊情况下三角韧带进入关节内 阻止内踝或距骨复位并阻挡下胫腓 联合的复位，再如内踝固定后仍引 起踝关节不稳定甚至过度外翻，术 中应对三角韧带进行探查并修复； 如内侧三角韧带修复困难，可进行 下胫腓螺钉固定下胫腓联合，内侧 三角韧带得到疤痕愈合。
特殊类型的踝关节骨折 （上篇）
岳阳市二人民医院 伍 勇
01
Maisonnneuve Fracture
02
Bosworth Fracture
03
Logsplitter Fracture
04
Dupuytren Fracture
05
Wagstaffe Fracture
06
TillauxChaput Fracture
踝关节特殊骨折之三
Logsplitter Fracture
Logsplitter损伤的定义
译为“劈木机”损伤，也称为“经下胫腓联合踝关节骨折脱位”， 是1990年意大利人Marco Molinari提出。是指垂直暴力所致的踝 关节骨折合并距骨向上楔入下胫腓联合而导致的下胫腓联合分离， 并可能涉及距骨关节面骨折或周围软组织的严重挫伤。
一般不主张常规显露或修补三
角韧带，而当三角韧带进入关 节内阻止内踝或距骨复位时， 或者内踝固定后仍引起踝关节 不稳定甚至过度外翻，术中应
对三角韧带进行探查并修复。
预后
“Logsplitter”损伤的患者中，近半数存在“天花板” 周围骨折，此类损伤存在导致术后严重并发症的可能性， 其中术后感染率为 17%、术后骨折不愈合率为 17%。 “Logsplitter”损伤术后 AOFAS 系统平均评分为 67.0±26.8分 而普通的踝关节骨折合并下胫腓分离的患者 AOFAS 评分平均为 84-89 分。
复位并固定内侧结构
a、内侧三角韧带完整合并内踝 骨折时，只需复位固定内踝即可

Maisonneuve骨折的手术目标之二
复位并固定内侧结构

b、内侧三角韧带断裂。
三角韧带对于踝关节的稳定性 和重要性是不容忽视的，三角 韧带浅层负责限制距骨的外旋， 深层负责限制距骨的外翻及向 外移位。 距骨向外移位1mm，胫距关节 面的接触面积减少42%；移位 大于2mm，90%患者会产生创 伤性关节炎。
手术入路
手术入路根据骨折类型、部位进行选择 腓骨正中切口 平行腓骨偏前切口---Logsplitter损伤合并 Chaput 骨折片或者 Wagstaffe骨折块的骨折 腓骨后缘与跟腱外侧缘之间切口处理 Pilon 骨折或者后踝Volkmann 骨折较为适宜。 内踝的处理可选择与胫骨远端方向一致的“J” 型切口，便于暴露骨块和三角韧带，为进一步 固定、修复打下基础。

损伤机制

Maisonneuve骨折属于旋前-外旋 型（PER）III度以上的损伤，损伤 顺序： 首先由内侧结构的损伤→下胫 腓联合损伤→骨间韧带的损伤→ 腓骨高位骨折（PER-III） →后踝 的损伤（PER-IV)

损伤机制
主要特点有（一）
内侧结构的损伤，即内踝骨折或三角韧带断裂
主要特点（二）
手术策略
根据Neer铁环理论，即内踝(三角韧带)、外踝、下胫腓联合 3 者， 固定其中 2 项，即可保持踝关节的稳定。
术中体位
平卧位便于同时进行内外踝及下胫腓的暴露、复位及固定。 当此类损伤合并 Pilon 骨折或后踝撕脱骨折时，单纯平卧位操作 难度较大，视野暴露欠充分，宜采用漂浮体位或侧卧位 单纯俯卧位应用较少。
J Orthop Trauma ,2014,28:200–204 ；Am J Sports Med,2012,40:2828–2835
预后
未完、待续……
腓骨高位骨折
主要特点（三）
下胫腓分离
主要特点（四）


骨间膜损伤
王满宜通过术前 的MRI发现，所有的 MMF均有骨间膜的损 伤，损伤的范围在小 腿远端1/3以下水平， 与高位腓骨骨折平面 并不一致。平均损伤 距离为79mm。
主要特点（五）
伴或不伴后踝骨折
Maisonneuve骨折的诊断

体查：症状包括有踝关节内侧、下胫腓联合前方、腓骨上段的疼痛和压痛。挤压 试验和外旋试验可帮助诊断。 影像学检查：X片包括踝关节正侧位、踝穴位以及胫腓骨全程正侧位； CT检查可以看到平片上不易发现的下胫腓联合轻度分离； MRI对下胫腓、内侧三角韧带、骨间韧带的敏感性和特异性更高。 踝关节镜检：当传统影像学检查无法确定下胫腓联合损伤程度时，踝关节镜可更 精确了解下胫腓联合损伤情况。 临床上对于单纯内踝骨折或三角韧带损伤而不合并外踝骨折，尤其同时存在下胫 腓分离的患者，应特别警惕Maisonneuve骨折
Maisonneuve骨折的手术目标之三
下胫腓联合的固定
存在诸多争议，1枚还
是两枚？3皮质还是4皮 质？拉力螺钉还是普通 螺钉？取出时间？
我们是这样做的；
a、腓骨高位时用两枚
全螺纹皮质螺钉更稳定，
b、3皮质固定 c、术后8-12周取出
踝关节特殊骨折之二
Bosworth Fracture
受伤机制

Bosworth骨折属于旋后-外 旋特殊类型，旋转力量首 先从前胫腓韧带发起导致 下胫腓前韧带断裂→ 腓骨 远端螺旋斜行骨折，腓骨 交锁于胫骨后外侧棘→ 后 胫腓韧带断裂或后踝骨折 →内踝骨折或三角韧带撕 裂。
主要特点（一）
下胫腓韧带的损伤并脱位
主要特点（二）
腓骨远端螺旋斜行骨折，腓骨交锁于胫骨后外侧棘



通常X片及CT就可明确Bosworth骨折，MRI及关节镜检作为有力的补充。
治疗方案

1、新鲜骨折可以尝试手法复位，如复位失败，切忌反复复位，否则易导致骨筋 膜室综合征； 2、复位不管成功与否，需进行跟骨牵引； 3、复位失败应尽量在6-8小时内手术。无条件急诊或需择期手术者需待肿胀消除 完全后行ORIF。
下胫腓联合的处理
内外踝均能解剖复位并牢固固定的“Logsplitter”损伤患者一般 情况下无须进行下胫腓联合的固定。 是否修复下胫腓联合取决于骨折及下胫腓联合固定后的稳定情况。 术中下胫腓复合体的固定方式目前主要有两种：全皮质螺钉固定 和 EndoButton 等装置弹性固定。
三角韧带损伤的处理
特殊的踝关节骨折包括：
踝关节特殊骨折之一
Maisonnneuve Fracture
Maisonnneuve Fracture

Maisonneuve骨折 （Maisonneuve Fracture of Fibular,简称MFF) 由法国骨科医生 Maisonneuve于1840年首次 报道。占踝关节损伤的1%11%。属于Lauger-hansen旋 前-外旋型损伤的III度以上的 损伤类型，Weber分型为C型。 其特点为踝关节内侧结构损 伤（内踝骨折或三角韧带损 伤）、下胫腓联合损伤、腓 骨高位骨折以及骨间韧带的 损伤。临床漏诊率高达 14.28%-44.40%。
对于“Logsplitter”损伤的患者伴或不伴骨折均需行切开复位内固 定术观点较为统一。
手术时机
闭合性“Logsplitter” 损伤的患者复位后仍应尽早（6-8小时内） 行手术治疗。 开放性损伤患者均一期行清创+切开复位钢板螺钉/空心钉内固 定+软组织探查修复
手术策略
AO（国际内固定协会）给予的治疗建议为：伴有踝穴移位的踝 关节骨折
Bosworth Fracture

是一种难复性的踝关节骨折，踝关 节遭受外旋（部分伴有跖屈）暴力 时，造成下胫腓联合的破裂，腓骨 向后内移位，交锁于胫骨后外侧嵴 的后面,由于骨间膜的张力和踝关节 外侧韧带的张力,腓骨近端发生交锁。 该骨折临床少见，由美国骨科医生 Bosworth于1947年首次报道，属于 旋后-外旋型（SER)的特殊类型其特 点是腓骨交锁于胫骨后方，手法复 位困难，需手术治疗。

步骤 1
• 复位并固定腓骨
手术步骤
步骤 4
• 固定下胫腓联合
步骤 2
• 固定后踝
步骤 3
• 探查或修复内侧结构
Bosworth骨折的手术目标之一
复位并固定腓骨
Bosworth骨折 手术目标之二
固定后踝
Bosworth骨 折的手术目 标之三
探查内侧结构或修复内踝
Bosworth骨折的手术目标之四
解剖学基础
当足外翻程度较小时，垂直暴力被下胫腓联合复合体吸收，其
分离程度越大，韧带损伤或撕裂严重程度越大，甚至伴有前后
下胫腓韧带附着点撕脱骨折。即 Tillaux-Chaput 骨折、 Volkman 骨折、 Wagstaffe骨折等。
解剖学基础
治疗方案
AO（国际内固定研究协会）建议：凡有移位的踝关节损伤几乎都 是不稳定的，只有通过切开复位可靠内固定才能确保准确的解剖 复位。
复位或稳定高位腓骨
对于不稳定的腓骨骨折会引起腓骨短缩、外
旋或外展畸形，更有甚者发生上胫腓关节脱 位，对于此类骨折或脱位必须首先复位腓骨， 恢复腓骨的长度、纠正旋转。
Maisonneuve骨折的治疗原则是通过精确复
位恢复腓骨的长度，矫正腓骨的外旋畸形， 通过钳夹或固定达到下胫腓的解剖复位。
Maisonneuve骨折的手术目标之二