安化县新型农村合作医疗实施细则

安化县新型农村合作医疗有关定点医疗机构、就诊及住院补助等问题的规定

（试行）

为全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障我县合作医疗的健康发展，根据《安化县新型农村合作医疗管理办法（试行）》（以下简称管理办法）的有关规定，现就定点医疗机构就诊、住院补助等问题明确如下政策。

一、关于定点医疗机构

1、合作医疗的医疗机构实行定点制度。参合人患病需住院的，原则上应当在定点医疗机构治疗。

2、县内定点医疗机构的确定，由医疗机构提出申请，经县合管办审查合格后行文授牌明确。

3、县内定点医疗机构要按照卫生行政部门和县合管办规定的统一标准和我县合作医疗定点医疗机构基本标准进行规范建设，拼按县合管办制定的相关规章制度和明确的工作职责开展合作医疗各项工作。

4、县卫生局将定期和不定期对县合管办和县内定点医疗机构进行检查和监督，实行年度综合目标管理考核。县合管办对定点医疗机构进行业务指导和定期不定期的审核稽查。

二、关于就诊

5、参合人患病在安化县境内住院，可自由选择县内任何一家定点医疗机构。

6、参合人在县内定点医疗机构诊疗后，根据病情确需转诊的，必须执行逐级转诊制度；到县外医疗机构住院治疗的，由县级医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，报县合管办批准。

7、参合人在外旅游、务工、就学、探亲访友急诊住院的，必须在就近的正规医疗机构就诊，并在入院后3个工作日内向县合管办报告，报告内容包括：患病者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构和本人联系电话。

三、关于住院补助

8、参合对象住院医疗费用补助按下列规定兑付：

（1）病人住院医疗费用实行单病种限额，药品补助范围参照湖南省新型农村合作医疗基本药物目录计付。不同级别医院的起付线比例和补助比例分别为：乡镇医院（卫生院）、县精神病院起付线为100元，补助比例为50%；县中医院、县妇保院起付线为200元，补助比例为40%；县二人民医院起付线为300元，补助比例为40%；县人民医院起付线为300元，补助比例为35%；市中心医院起付线为1000元，补助比例为30%；省级医院（三级甲等医院）起付线为1500元，补助比例为25%。

（2）对大额医疗费用实行限额报销，即每人每次医药费用补助不得超过4000元，全年累计不得超过6000元。特殊情况由病人申请，由乡镇合管站或经治医疗机构合管科向县合管办书面报告，经县合作医疗协调管理委员会批准可适当放宽，但全年累计不得超过12000元。结核病人在项目启动期间符合结核病免费治疗的按项目县的规定诊治，住院治疗的结核病对象按本办法给予

补助。

（3）参加合作医疗的家庭，家庭成员全年均未享受住院医疗费用补助的，可到所在乡镇或指定的合作医疗定点医疗机构进行一人免费常规体检。体检项目包括血压、脉搏、内科、外科、五官科等体格检查，并可根据自己身体情况，血常规、尿常规、胸透、心电图、乙肝表面抗原检测可任选一项。体检费用补助拨付到医院，补助标准另行规定。

（4）对参加合作医疗的对象，实行门诊定额补助，每人每年补助5元。但不得抵扣个人缴费。

9、参合人在县内定点医疗机构住院的医疗费用补助实行“先付后补”原则。参合对象住院治疗应当出示《安化县新型农村合作医疗证》、就诊病人的身份证（或户口簿）、村委会证明，方可到定点医院办理入院手续，但急诊患者可先入院治疗再完善相关的手续。村委会的证明由定点医院统一保管，便于检查；出院时，可凭住院发票在就诊医疗机构设立的农村合作医疗补助窗口申请住院补助。定点医院名按起付线、补助比例、封顶线等规定审定补助金额，即时兑付。

10、定点医疗机构在“即生即补”时，住院医疗费用补助兑付审批权限最高限额为：乡镇医院（卫生院）不超过1000元，县直医院不超过2000元，超过以上规定数额的，定点医院经办人员须持患者病历、费用清单等相关资料到县合管办审核无误后，一周内在原定点医院予以兑付。

11、县内定点医疗机构每月上旬和每年1月上旬要向县合管办上报上月和上年度参合人在本定点医疗机构所发生的住院医疗

费用补助兑付的月报和年报表。

12、乡镇定点医疗机构每月上旬在本单位张榜公布上月合作医疗补助兑付情况。公布内容包括住院人姓名、年龄、性别、详细地址、所患疾病、住院费用、补助兑付金额等。

13、在定点医疗机构所发生的合作医疗住院医疗费用补助款，由经办人员每月到县合管办审核结算一次。

14、县内定点医疗机构经办人员向县合管办审核结算已付补助兑付费用时，应提供准确的户主姓名、详细地址、患者完整的住院病历、费用清单、住院票据的原件（住院病历审核后归还定点医疗机构），有住院病人签字的住院费补助申请表，并加盖定点医疗机构公章。

15、定点医疗机构向县合管办提供住院病人住院医疗费用补助的规定材料必须齐全、真实，否则不予确认。

16、所有参合人的住院医疗费用补助执行不跨年度结算制度。

17、定点医疗机构和经办人员必须熟练掌握《湖南省新型农村合作医疗基本用药目录》、《湖南省新型农村合作医疗住院病种目录》和除外责任。如发生补助错误，由定点医疗机构承担相应责任。

18、参合人在县外医疗机构住院，出院后二个月内须持本户合作医疗证、户主及身份证（或户口簿）、疾病证明、费用清单、住院发票到县合管办办理住院医疗费用补助兑付。逾期和手续不齐全的，县合管办不予办理补助兑付。

19、定点医疗机构办理住院费用补助时，应留存原始住院票据及相关材料，同时参加商业保险的参合人如需要原始票据及相

关村料，定点医疗机构经办人员可提供给参合人员，但原始票据及相关材料应留存复印件。留存的复印件上要有经办人、医疗机构负责人和患者本人签字。

20、参合对象住院分娩补助标准为平产每例200元，并由住院分娩的县内定点医疗机构办理兑付；所产新生儿当年未参合者，不予医疗费用补助。参合产妇符合剖宫产指征，以及发生产前、产时、产后并发症的病理产科，按住院医疗费用补助标准执行，但不享受200元的住院分娩补助。

21、参合人入出院标准、平均住院日标准依照卫生部部颁标准执行。根据病情应当出院，经住院医疗机构和县合管办通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用不予补助。

22、参合人出院需要带药巩固治疗的，其带药量金额县级医院不得超过80元，乡镇医院不得超过50元，超过部分不予补助范围。

23、县合管办对定点医疗机构的辅助检查项目要按《湖南省医院分级管理标准评审细则》进行定期或不定期检查，其辅助检查项目阳性率不得低于规定标准。

四、除外责任

24、定点医疗机构对自费医疗项目和自费药品要严格把关，凡属自费医疗项目、滋补药品和非治疗性药品、保健药品、进口昂贵药品一律自费，入院不足24小时的留观病人医药费用不予补助。

25、下列费用属合作医疗的除外责任，不属于补助费用：

（1）新型农村合作医疗规定的自理费用、自购药品费用；