解读2010《病历书写基本规范》

第一章 基本要求
1.《规范》首先明确了病历及病历书写的基本概念 （第1条） （第2条） 2.与之前试行版相比，在病历书写基本原则中增加了 “规范”的书写要求 （第3条) 3.病历书写工具 (第4条) 增加了打印病历要符合病历保存的要求
1
基本概念
医务 人员 在医 疗活 动中 形成
门（急） 诊病历
文字 图表 影象 切片
– – –
慢扁、化扁、 双老白、风心二狭、 前肥。
第一章 基本要求
4.《规范》对于病历书写过程中可
能出现错字的情况，特别指出，出现
错字，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间，
正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血
错误修改例： ......注意有无■■ 出血
修改人签名（第7条）
5.日常病程记录由经治医师书写，对病危患者应当根据 病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
6.《规范》特别提出，日常病程也可以由实习医务人员或
试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
第三章 住院病历书写内容及要求
-补充：双横线画在错字、错句上
第一章 基本要求
5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病 历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签 名，并保持原记录清楚、可辨。 （第7条）
– 补充：修改和签名一律用红墨水，并在签名右下角注明修改 时间。
正确修改例： ......反复头痛、头晕、恶心呕吐。
第三章 住院病历书写内容及要求
3.初步诊断中明确规定：待查病例应列出可能性较大 的诊断（第18条【九】） 4.首次病程记录:《规范》要求由经治医师或值班医师书
写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，内
容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划等。 （第22条【一】）
第三章 住院病历书写内容及要求
解 读
2010
《病历书写基本规范》
病历的功能和作用
• • • • • • • 是临床实践的原始记录 是临床科室诊治疾病的基础资料 为科研提供极其宝贵的原始素材 为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料 为医院管理提供医疗工作信息 是医保付费的凭据 是医疗纠纷不可替代的原始证据
卫生部（卫医政发2010年11号）《病历书写基本规范》。 从2010年3月1日起施行 （共五章 38条） 同时废止 (卫医发〔2002〕190号) 《病历书写基本规范 (试行)》。 （共四章 36条）
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
3.对于急诊留观记录的书写，《规范》指出，急诊留观 记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记 录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明 患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急) 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内
容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
10. 明确指出会诊记录应另页书写，常规会诊记录48 小时内完成；急会诊10分钟到场，会诊结束后即可完
成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊
第一章 基本要求
3.病历书写工具 (第4条) 蓝黑或碳素墨水，复写用蓝或黑圆珠笔
增加了打印病历要符合病历保存的要求
第一章 基本要求
• 使用中文(第5条) • 医学术语(第6条) • 文字、字迹、表述、 语句、标点 (第6条)
常见问题举例： 错字、别字、漏字、 标点一“.”到底。 字迹潦草、签名不清 楚，无法辨认。 不规范缩写：
7.疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录增加了主持人
小结意见（第22条【四】 【二十二】）
8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人 员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 （第22条【八】）
第三章 住院病历书写内容及要求
9.新增了“有创诊疗操作记录”的要求和内容（第22条
【九】）
《规范》要求，在临床诊疗过程中实施的各类有创诊疗，需在操 作完成后即刻书写操作记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步 骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应， 术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
1.《规范》指出， 门(急)诊病历内容包括门(急)诊首页
（封面）、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查
资料等，应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 2.并且要求，门(急)诊病历首页需详细记录患者姓名、 性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、 住址、药物过敏史等项目内容。
第三章 住院病历书写内容及要求
1.住院病历的书写内容:《规范》与试行版相比，除将
“入院志”改为“入院记录”外，其他内容及排列顺序与 试行版相同。 （第16条） 2. 对于“现病史”、“既往史”和“个人史”、“家族 史”等内容做出细致要求，如，需记录患者的出生地及长 期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，以及职 业和工作条件等。（第18条【三、四、五】)
符号
病历
住院 病历
---卫生部《病历书写基本规范》
1
基本概念

写病 历 书


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归纳 分析 整理
医 疗 活 动 记 录 的 行 为
---卫生部《病历书写基本规范》
2
基本原则
客观、真实：如实记录，严禁张冠李戴式的复制。 准确：选词用字适当、表达准确、语句通顺、标点 正确、文字工整、字迹清晰。 及时：规定时间内完成病历书写内容。 完整：病历首页、一般项目不要漏填、误填。各种 记录、检查报告单等齐全。病历的完整性还 体现病历的连贯性和一致性上，不要前后矛 盾，有前言无后语。 规范：按卫生部及医院规范化要求书写。
张珊红
12/1/2010
第一章 基本要求
6.《规范》要求，病历应当按照规定的内容书写，并 由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修 改并签名；进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工 作实际情况认定后书写病历 (第8条） 7. 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录 （第9条）