椎管内麻醉操作技巧

脑 脊 液 比 重
1.003 ～1.009
等比重 重比重 轻比重
药液因配制麻烦及麻醉平面的 不确定性，目前已很少采用。
局麻药物+适量葡萄（5%～10%） 后药液比重达1.020以上。 重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范 围易于调整，目前最为常用。
使用6ml～16ml注射用水将局麻药 液稀释而成，其阻滞特点接近等比 重药液。
胸段脊神经阻滞 →肋间肌麻痹 处理：吸氧 全脊麻：立即行 气管插管
恶心 呕吐
诱因： 血压骤降 迷走神经功能 亢进 手术操作牵拉 内脏
术后并发症：
神经 并发症 头痛 并发症
尿潴留
头痛
是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后6～12 小时发生，多少在脊麻后2～3天发生。
平均发生率：外科手术为13% 妇科手术为18%
腹部手术
病人体位 临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些：
轻比重药液时，可将病 人体位置于头高脚低位；
重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位；
一般调节阻滞平面应在注药后5～10分钟内完成，否 则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。
剂量：剂量=浓度×容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最 重要的因素。
1ml+ 3％麻黄碱 1ml；
轻比重溶液：0.5％布比卡因2～3ml+注射用水配备成 0.125%～0.2%；
用 量：成人一次10～15mg，最多不超过20mg； 起效时间：5～10分钟； 作用时间：1.5～3小时，约为利多卡因的3倍。
罗哌卡因
局麻药溶液配置同布比卡因。 成人一次用量为10-25mg。
穿刺方法：
正中入路穿刺法 脊间隙正中点进针
棘间韧带
进针方向与 皮肤垂直
通过棘上韧带
抵达黄韧带时阻力稍大，用力突 破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”
此时拔出针芯，应能见 到清亮的脑脊液流出
将配备好的局麻药液经穿 刺针注入到蛛网膜下腔
旁正中入 路穿刺法
步骤
进针点在棘突中线 旁开1厘米左右
进针时则可避开棘上 韧带和棘间韧带直达
发
症 4．马尾神经综合征
5．脊髓炎
思考题：
1.如何确定麻醉平面？ 2.人体脊柱四个生理曲度与麻醉平面的关系是什么？
蛛网膜下隙麻醉
Subarachnoid Anesthesia
新疆医科大学临床医学院麻醉医学系 二○一○年八月
教学要求：
掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网 膜下隙麻醉后的并发症及其防治。
熟悉 蛛网膜下隙麻醉的作用机制。 蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理 和注意事项。 蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。
主要内容:
概述 蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 的影响（见第一部分） 蛛网膜下隙麻醉的临床应用 蛛网膜下隙麻醉的并发症
概述:
概念：将局麻药注入蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻 醉方法称为蛛网膜下隙麻 醉。
体位：通常采用侧卧位。
穿刺点：首选 L3-4 其次 L4-5、L2-3
临床应用( The clinical applications of subarachnoid anesthesia ):
原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率 明显相关；
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预防措施：
术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性； 手术日输液量不少于2500ml； 术中及时纠正低血压； 麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。
可依头痛程度分别进行治疗：
轻微头痛：经卧床2～3天即自行消失； 中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液2500～4000ml,
1 适应证（Indication） 2 禁忌证(Contraindication) 3 麻醉前准备和麻醉前用药 4 常用局麻药物及配方 5 穿刺方法 6 阻滞平面的调节
适应症（Indication）:
下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术 下肢手术
禁忌证(Contraindication)
中枢神经系统疾病
黄韧带
然后进入蛛网膜下腔
阻滞平面的调节：
穿刺针 斜口方
向
体位
剂量
↑
阻滞平面 的调节
↑
注药 速度
药液的 比重
穿刺 部位
穿刺部位：
脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；
腰
3
胸6
如经腰3～4或腰4～5间隙穿 刺注药，药物将向骶段移 动，麻醉平面偏低。
下肢及会阴 肛门手术
如经腰2～3间隙穿刺注药， 药物将沿脊柱的坡度向胸 段移动，使麻醉平面偏高。
并应用镇静药或肌注小量镇痛药； 严重头痛：硬膜外持续输液。
尿潴留 由于骶2～4的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。
神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地 带入有害物质及穿刺损伤。
1．脑神经受累
神
2．假性脑脊膜炎
经
并
3．粘连性蛛网膜炎
药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。
注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟 注入1ml为适宜；
穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。
术中并发症：
血压下降 心率缓慢
呼吸抑制
平面超过胸4 处理： 补液、给予麻 黄碱
穿刺部位有炎症
高血压病人 休克病人
禁忌证
凝血功能不良患者
脊柱畸形者
老年人+心血管疾病 腹内压明显增高者
精神病 小儿
麻醉前准备和麻醉前用药:
术前访视病人
麻醉前1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g（成人 量）。
麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人 保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。
常用局麻药及配方:
丁卡因 重比重溶液：1％丁卡因溶液 1ml+ 10％葡萄糖溶液1ml
+3％麻黄碱溶液各1ml； 轻比重溶液：1％丁卡因溶液 1ml+注射用水 9ml用量：成
人一次用量为8～10mg，最多不超过15mg； 起效时间：5～10 分钟。 作用时间：2～3 小时。
布比卡因 重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10％葡萄糖溶液