15例外伤性动眼神经神经损害的临床分析及手术治疗1

15例外伤性动眼神经神经损害的临床分析及手术治疗
摘要
动眼神经损伤（ Injury of Oculomoter Nerve ）是一种比较常见的疾病，该病产生的原因多种多样。

正因为其病因不同，所以该病的治疗方法的选择原则也多种多样。

但是，动眼神经损伤能否治愈取决于病因和医治及时程度。

在此，主要研究外伤性动眼神经神经的损害以及其临床分析及手术治疗。

关键词
外伤性动眼神经眼眶损伤颅脑损伤
1外伤性动眼神经的损害
外伤性动眼神经损伤包括眼眶骨折和颅脑损伤造成的动眼神经损伤两方面。

颅脑损伤主要指颅底骨折、中脑损伤和弥漫性轴索损伤等。

1.1眼眶损伤
眼眶损主要指眶骨骨折、眶血肿及眶穿通伤和异物伤等，其中最普遍的是眶骨骨折。

眼眶损伤多与邻近部位或颅脑损伤一起发作。

由此可见，眼眶损伤常的治疗必须和其他部门配合，如神经外科和眼耳鼻喉科等。

眼部血管和神经集中的部位为眶尖，眼部血管和肌肉集中的部位也是它。

它使得眼眶和颅腔连通在一起。

眶上裂骨折最容易引起动眼神经的损伤。

这是由于动眼神经最靠近眶上裂上端骨质。

1.2 颅脑损伤
动眼神经的原发性损伤占颅脑外伤的比重为1%-6%，而在颅底骨折时比重增加5%左右。

颅内血肿、脑挫裂伤及弥漫性轴索损伤等可与动眼神经损伤一并发生。

动眼神经损伤多会单独发生，有时也与其他颅神经损伤一起发作。

有研究人员解剖了闭合性颅脑损伤3d内死亡的15例病人，在仪器观测发现有9例神经损伤的，其中有三分之一的是动眼神经从一侧中脑上撕脱伤，从两侧中脑上撕脱伤的有两例，还有神经纤维表面部分撕伤和其他的颅神经损伤，但没有肉眼下损伤。

分析表明，在严重闭合性颅脑损伤中，有眼运动性神经损害的占一大半。

有一病人表现为固定的散大的瞳孔，伤后15min死亡。

研究发现，动眼神经从中脑撕脱的为中间部分纤维。

另一例为致弥漫性轴索损伤病人，是自楼梯摔下造成的，表现为一侧瞳孔散大，动眼神经麻痹。

研究表明，中间的脑部有动眼神经损害，且该处有缺血下腔出血现象。

这分析有可能是因为快速下落产生旋转力，使眼神经损伤。

2临床表现和分析
2.1眼眶损伤的临床表现和分析
(1)眶上裂及眶尖综合征：眼眶上裂位置的损伤常会引起不一样的眶上裂综合征，其临床表现有眼球被固定，瞳孔放大，三叉神经处第一支分布区感觉受阻，并且有时还会发生无知觉性角膜炎，眼眶内部静脉回流受阻及眼球突出等。

当眼眶上裂位置受到损害时，则仅仅会出现部分症状。

而眶上裂骨折常由于合并视神经管骨折，从而导致视神经损伤，更严重的时候会损伤视神经，还有眼眶内所有神经，临床不仅表现为整个的的眼眶上裂以及眶尖综合征，而且会出现视力下降，甚至导致失明，查体的视乳头在早期时，会有血渗出，到了后期，则会出现萎缩的症状。

骨折及其累及的副鼻窦，会导致脑脊液鼻漏，并继而伴随着颅内积气等。

(2)眶壁不同部位处骨折：眼眶顶部骨折损伤涉及到提上睑肌、额肌时，会引起上睑下垂，伤及滑车、上斜肌时，则会出现上斜肌移位、暂时性复视。

如果涉及到眶上裂损害，就会引起眶上裂并发征;如果涉及到眼神经血管，则会引起眶尖并发征。

眼眶内侧壁骨折，通常会使鼻部变形及移位等。

眼眶外侧壁骨折，会使颧骨移位。

眶底处骨折的复视通常为垂直方向复视，由于下直肌与下斜肌，或是它们的筋膜嵌顿于骨折处，或是眼外肌周围的脂肪和纤维
组织水肿又或是出血使得眼球运动受阻所引起，或者是因为眼运动神经损伤而引起复视症状。

其他的临床表现有：压迫眶缘会有疼痛感；由于眶骨损伤与颅脑损伤一起发作，正因为如此，鼻出血是又一种通常见到的病症；面两部对称性不好，咀嚼困难，眼睛部位麻木。

皮神经分布的区域，会有感觉减退或消失的症状，当前额处出现感觉消失的症状时，很有可能是该处出现了骨折，当上唇的一侧出现感觉消失的症状时，常是因为该侧颧骨出现了压陷性骨折。

(3)其他损伤：眼外肌挫伤后，继而会伴随肌肉出血，甚至会使受损伤的肌肉瘫痪，最易受累的是提上睑肌；眼眶骨折及其引发的眶内出血，会使多个眼外肌出现瘫痪，其中上下斜肌最易受到损伤；当在这个部分的动眼神经受到重大损害，并且交感神经也有损害时，再加上神经纤维功能受阻的混合作用，会使瞳孔大小正常，但没有光的反射现象；骨折会损害海绵窦，基于此会出现搏动性眼球突出及眼外肌瘫痪。

2.2颅脑损伤的临床表现
颅内血肿和脑挫裂会使意识出现障碍，以及局部的定位体征、颅内压增高。

脑干损伤和弥漫性轴索损伤的病人的症状是受伤后立即昏迷，昏迷程度厉害，并且长时间处于昏迷状态，会伴随呼吸、心血管功能紊乱、高热及其他并发症。

3治疗方法
3.1眼眶损伤的治疗方法
(1)眼眶损害后的治疗：多半医学家建议早点进行手术。

这样可避免软组织损害导致眼球往里凹的情况。

而另外有些人建议先保守观察治疗2-3周，如果症状没有改善，或CT扫描显示有眶组织脱陷，或牵拉试验阳性，或眼球内陷者，可以进行手术探查，对眶壁进行修复。

手术运用翼点入路的方法，在硬膜外沿着蝶骨嵴进入损伤部位。

先清除硬膜外血肿，然后去除眶上裂内容物与视神经的碎骨片。

在矫正骨窗边时，由于开窗严重会削弱眼外肌的黏着点，并且会使眼眶里面的物质向后凸起，继而出现眼球异常，所以骨窗面积应小于6.25平方厘米。

如果部分位置出现厉害的膜出血症状，应考虑用药物来阻止血液流出，避免使硬脑膜下的神经损伤。

眶内血块涨大导致眼球异常凸起会使眶内血压上升，当视力受到重大危险损伤时，可抽出一些积郁的血液，并在手术后放导流条。

病人卧床休息，一般3周内会痊愈，同时给予抗生素治疗。

（2）修正手术：动眼神经没有知觉时，在经过一到两个季度的神经治疗等治愈治疗后仍未能痊愈，可进行手术。

考虑到这些手术方案结果多不尽人意，所以迫不得已才进行以下治疗。

①上睑下垂手术：这一手术适合那些上睑下垂，而且提上睑肌还有一点作用的病人，按照疾病的原理大体上有三种：通过提上睑肌以促进上睑肌的作用；借用额肌力量进行额肌瓣悬吊术；再就是借用上直肌力量。

由于上直肌麻醉完全修复可能会有副作用，所以只能作不完整恢复，使其矫正。

②斜视手术：有些病例对麻痹不十分严重，这样的情况应适当减弱健眼配偶肌，会起到一定平衡作用，但这只能希望对一些双眼注扩大视野。

有人建议采用将外直肌后退和上斜肌腱移位到内直肌止端的方法，此外外直肌后退量必须达到16mm，若从角膜缘算起为22mm，在上斜肌与滑车分离后，切断的部分肌腱缝于内直肌止端处，使患者眼球向内过矫10度，但当眼在第1眼位前时，此时可内转10度～15度，恐怕是最好的效果。

其次，可在不破坏滑车的前提下，直接在上直肌与内直肌止端之间的巩膜上缝合上斜肌止端。

但在上斜肌有旋转作用时，方可进行这些手术，因此仔细检查上斜肌的功能是进行斜视手术的必要前提。

根据力量不平衡的拮抗肌再平衡，来处理斜视，但彻底的的麻痹动眼神经，则无损害的的外直肌差不多没有往里旋转的力，而该力恰恰能和它有效抗衡，所以一般的的斜视治疗方法不起作用。

甚至采用过分的外直肌后徙术，会导致外斜视常会复发。

那么在这种情况下，为了获得原在位的正位和预防外斜视的复发，需要在内侧建立一种有效的限制，如为了平衡能动的外直肌挛缩来建立一个拮抗的机械性限制。

将眼球固定在第一眼位，采用永久缝线（如硅胶绷带和阔筋膜）和自体筋膜如颞筋膜缝于肌肉残断，但这样容易发生退行性变，进而使治疗效果减弱，因此有人主张在重度或完全性麻痹斜视中，以骨
膜瓣作为眼球固定系带，且眶尖为基底。

眶骨膜瓣有以下优点：材料来自于自体；眶骨膜瓣因带有血管而不易褪变；基底位于眶尖，且此处同样是眼外肌的起点；骨膜瓣来源于眼眶上壁、外侧壁、内侧壁或下壁。

但缺点是手术会使眼眶及周围组织、球结膜水肿，且现象比较明显。

3.2颅脑损伤的治疗方法
(1)如果病人在颅内血快涨大，并且消除挫伤脑组织后，出现副作用，那么更应该适时利用手术缓解，以此使患者脱离危险。

病情严重的，如弥漫眭轴索损伤和脑干损伤，如果在重症监护条件下，采用颅内降压、亚低温、促醒等脑神经营养药物治疗后多会出现不良反应。

(2)对于动眼神经麻痹者，可采用B族维生素、营养神经药物等治疗方法。

如果通过一到两个季度的治疗后，依然不能痊愈，可采取上睑下垂。

同时斜视矫形手术也可以使病症消除。

(3)对于动眼神经麻痹后反常运动治疗，目前还没有有效的治疗方法。

而对于麻痹后，若出现明显的的伴随眼球运动的眼睑上提现象，可以先对提上睑肌进行切断，再进行额肌悬吊替代法等方法，但效果通常会不理想。

如果出现异常神经纤维再生的现象，可用相应的一条肌肉的移位术进行治疗，如果患者向内注视时，眼球发生了向上偏斜的现象，可运用将其上直肌移位到内直肌的上方的治疗方法；如果往下看时，眼球有往里转动的现象，可将其内直肌的位置往下到下直肌附近处进行治疗。

参考文献
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