肘关节恐怖三联征

Chan Kevin等人对 2006-2012年共12例 严格按照符合上述条 件采用保守治疗的患 者进行回顾性分析。 1例患者3周时出现 肘关节半脱位而手术 治疗，1例在关节镜下 行异位骨化取出术。
手术治疗

2005年McKee等详细介绍了手术技巧： 方法：采用肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠状突骨折→前关节囊→桡 骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。 Ⅰ型冠状突骨折采用张力带修复或“拉索”缝合固定；Ⅱ、Ⅲ型则可 用空心螺钉固定；若冠状突缺失，则可用骨折的桡骨头或尺骨鹰嘴尖部 骨块移植。 桡骨头骨折复位后采用空心螺钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢 板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考了切除并金属桡骨 头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。 经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘 关节20°～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前 臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再做内侧切口修复 肘内侧副韧带，或使用铰链外固定支架。
肘关节“恐怖三 联征”
南京医科大学 附属苏州医院：黄安全 导师：邹天明
肘关节解剖特点
由肱尺、肱桡和尺桡近侧三组关节包于一个关节囊 内构成，故称为复合关节。其中肱骨滑车与尺骨半 月切迹构成肱尺关节，属于蜗状关节，是肘关节的 主体部分；肱骨小头和桡骨头凹构成肱桡关节，属 球窝关节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构 成尺桡近侧关节，属车轴关节。关节囊附着于各关 节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。 关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。
肘后三角
肘关节屈曲90°时，肱骨内、外上髁与尺骨 鹰嘴构成等腰三角形，称肘后三角。 当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。 根据此解剖可以鉴别肘关节脱位和肱骨髁上 骨折。

周围功能肌群
屈肘肌群：肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前 圆肌、桡侧腕屈肌 伸肘肌群：肱三头肌、肱肌 旋转肌群：旋前圆肌、旋前方肌、肱二头肌 （旋后）、旋后肌
术后并发症
1.创伤性关节炎 2.关节不稳定，再次脱位、半脱位 3.异位骨化 4.血管、神经损伤

术后康复


肘关节用石膏托固定于最稳定的位置，通常是屈曲90°，前 臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。 术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者 主动或主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌 群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节 屈曲90°充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节 活动。 术后3周取下外固定，开始肘关节屈伸和前臂旋转的锻炼。 6周内避免伸肘超过150°。 术后口服消炎痛25mg tid，预防异位骨化。
肘关节外侧入路（Kocher入路）
移位的桡骨头骨折用埋头螺钉复位、 固定。
手术图
撕脱的外侧副韧带复合体用铆钉或经骨钻孔固定于 肱骨外侧髁。
Zhang Chi等人对21例“恐怖三联 征”患者，采用外侧入路固定或置换桡 骨头并修复LCL，通过前内侧切口固定 冠状突、修复屈肌和MCL。 平均随访32月（24-48月），屈伸活 动平均值为126°，前臂平均旋转度为 139°。平均MEPS值为95分，19例优， 2例良。所有患者均呈同心性稳定，但 出现2例出现异位骨化，1例出现桡骨头 不连，1例浅表感染，1例尺神经病变。

“恐怖三联征”定义
1996年，Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有 桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐 怖三联征（terrible triad of the elbow）”。 亦称“可怕三联征”。 2005年张世民在国内介绍了这一创伤骨科新 概念。

发病机制
多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。 作用于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧 旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及 肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不 伴尺骨鹰嘴骨折。 属于复杂肘关节骨折脱位的一种。 高处坠落和车祸是常见原因。

手术治疗

手术入路： 常规切口：采用肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外 上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再 在肘肌与尺侧腕伸肌间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节 囊，该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进 入肘关节，避免进一步软组织损伤，桡神经位于切口前方肌 肉中，一般不会损伤。该入路可显露尺骨冠状突、桡骨头和 外侧副韧带。 辅助切口：如经外侧入路固定后，发现肘关节仍未达到中心 复位（考虑有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤 症状，再从内侧切口探查，修复内侧副韧带，探查尺神经。
手术治疗
手术治疗原则： ⒈通过骨折固定（Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折）或者经前方 关节囊修复（Ⅰ型骨折）恢复冠状突的稳定。 ⒉通过骨折固定或假体置换恢复桡骨头的稳定性。 ⒊通过修复外侧副韧带以及相关的次要结构如伸肌群 起点。 ⒋残余后侧不稳者，修复内侧副韧带。 ⒌当传统的修复方法不能充分恢复的关节稳定以便允 许早期活动时，可以应用铰链式外固定架。

生物力学

肘关节“四柱理论” 前：冠状突，肱骨和前关节囊； 后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊； 内：冠状突，内髁和内侧副韧带； 外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。
生物力学
尺骨冠状突： 位于肘关节前内柱，防止肱尺关节后脱位， 可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转 应力。 桡骨头： 位于肘关节外侧柱，防止肘关节后脱位和外 翻不稳定。

百度文库
诊断


病史：高能量外伤史； 体征：疼痛、肿胀、肘关节畸形，其他部位 骨折（肘关节复位前后都应查尺神经是否损伤） 影像学： X片， CT（三维）了解骨折全貌； MRI对韧带和软骨损伤作出判断。
分类
冠状突骨折——Regan-Morrey法（1989） 依据侧位X线片分类 Ⅰ型：冠状突顶点骨折； Ⅱ型：少于冠状突50%的单一或复杂骨折； Ⅲ型：超过冠状突50%的单一或复杂骨折。

治疗原则




固定尺骨冠状突和桡骨头骨折，恢复关节的中心复 位和稳定性； 重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的机 构连续性； 在此基础上，及早（3周内）进行康复锻炼，使肘 关节获得足够的日常生活活动范围； 最终达到屈伸和前臂旋转幅度各100°的正常功能。
保守治疗

肘关节的闭合复位，石膏外固定。 条件：1.肱尺、肱桡获得中心性复位；2.桡骨头 骨折块较小（＜25%）,且骨折无移位，不影响前臂 旋转；3.冠状突骨折较小（即Regan-Morrey Ⅰ型或 Ⅱ型）；4.肘关节获得充分稳定，能够在10天内进 行至少30°的伸展活动。 但保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导 致肘关节创伤性的不稳定，反复发生脱位及半脱位。 且制动时间过长，导致关节僵硬而丧失活动度。 目前多主张积极的手术治疗。

分类
O’Driscoll 等人将冠状突骨折分为3型： 1型：冠状突小片骨折； 2型：前内侧关节面骨折； 3型：冠状突根部骨折。
分类
桡骨头骨折——Mason（1954）分类 桡骨头无移位或移位小于2mm的小片骨折（＜25%）为Ⅰ型； 桡骨头部分骨折（仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续）伴移 位大于2mm为Ⅱ型； 桡骨头完全粉碎性骨折（头与干无任何骨质连续）为Ⅲ型； Johnston（1962）对Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨折 伴肘关节脱位为Ⅵ型。 因此，在“恐怖三联征”中，所有的桡骨头骨折均为Ⅵ型
术后康复
术后前3月每月随访1次，以后每3月1次；包括: 1.正侧位片； 2.测量肘关节屈伸幅度和前臂的旋转幅度； 3.Mayo肘关节功能评分（Mayo Elbow Performance Score，MEPS）。该评分包括4方面： 疼痛（45分），屈伸活动幅度（20分），关节稳定 性（10分），日常生活功能（25分）。评分标准： 优＞90；良75～89；可60～74；差﹤60。