内科疑难病讨论总结罗溶溶PPT课件

（2）低渗性脑病
诊断依据：患者有慢性肺部病史，近期进食差，入院 时电解质检查，低钾、低钠、低氯，病后意识障碍， 昏迷。要考虑本病。低渗性脑病是以血钠降低，血浆 晶体渗透压下降为特点的出现脑功紊乱的一种疾病。 由于渗透压作用引起水进入脑细胞，引起脑缺血缺氧， 导致出现一系列的神经精神症状。
（3）慢性支气管炎急性发作并呼吸衰竭：
（4）乙型脑炎 诊断依据：患者起病于8月份，为乙脑流行季节，病后
高热7小时进入意识障碍。体检颈抗、克氏征（+）布 氏征（+）应与本病鉴别，进一步作脑脊液常规，生化， 培养，涂片等明确诊断。
四、入院检查
病人入院根据病情：呼吸、脉搏、血压稳定情况下应 急作以下检查：①急诊；头颅CT或头颅核磁共振（病 情允许拍肺部CT），②血常规；，③血生化，心肌酶 血，血气，D—2聚体④心电图。⑤腰穿脑脊液常规、 生化、细菌涂片、培养（三次）。
（2）新隐球菌脑炎
诊断依据：患者有反复2月使用抗菌素、激素病史， 病后7小时出现意识障碍。体检；昏迷状，颈抗、克氏 征（+）布氏征（+），血象增高，感染菌有可能为新 隐球菌，待脑脊液培养，涂片，常规，生化结果回后 明确诊断。
（3）脑脓肿
诊断依据：患者有明确的肺部感染史,病后高热，意识 障碍，昏迷，血象高，昏迷，要考虑与脑脓肿鉴别， 需进一步行头颅CT，头颅核磁共振需明确。
（5）冠状动脉粥样硬化性心脏病？
患者入院时心肌酶学异常，病案中提到有冠心病病史。 但患者，中年男性，47岁，无高血压病史，两月前心 电图基本正常，不支持该诊断，可进一步作心电图、 超声心动图、冠脉造影进一步明确。
（6）脊柱后凸畸形
诊断依据：体检，脊柱左侧弯畸形，进一步拍胸部 正侧位或CT核磁共振进一步明确。
（6）脱水；甘露醇或速尿。 （7）如腰穿提示高颅压或休克可加用激素。 （8）醒脑药物的运用。 （9）脑细胞活化剂。 （10）纠正水电解质平衡紊乱。
六、检查结果分析（患者入院当日检查）
①血象高考虑颅内、肺部内感染所致。 ②血气分析PaO 28.46kpa（60mmhg）考虑ห้องสมุดไป่ตู้性支
五、治疗
（1）鼻饲：维持水电解质及酸碱平衡，注意补充营养。
（2）物理降温或注射退烧药p.v
（3）入院时张口呼吸，发绀，昏迷，血气提示一型呼 衰，拟行机械通气呼吸机治疗。（根据血气，调整参 数）
（4）抽搐治疗可用安定，苯巴比妥，水合氯醛。
（5）抗生素治疗，控制颅内感染，肺部感染，选用易 透过血脑屏障药物，青霉素、磺胺、头孢他定。培养 结果回后，应根据培养结果选择抗生素。
实验室：
①入院后急测结果回报：
1）、Blood-R：WBC17.30×10 9 N13.30×10 9 76.9%余基本正常。
2）、血气分析：PH7.370 , PaCO26.67kpa, PaO28.46kpa ,HCO327.6 mmol/l BE3.9
3)、D-2聚体：阳性。
4）、E4A: k+ 3.1mmol/l,、Na+108 mmol/l,， CL-71mmol/l, TCa2+1.9mmol/l AB 27.2
本病案合并全身炎症反应综合征（SIRS）。由于感染 病因作用于机体，引起机体失控的自我放大或自我破 坏全身炎症反应，可促发机体产生内原性免疫因子形 成“瀑布”效应，严重则可导致多器官功能障碍综合 征，该患者体温＞38℃，心率＞94次/分，呼吸＞20 次/分paco＜32kpa，wbc＞17.30×10 9， NI13.30×10 9（正常值2.5-7.5）有肺损害，心肌损 害，脑损害， 故全身炎症反应综合征（SIRS）成立。
二、初步诊断：
（1）急性脑膜脑炎，诊断依据，中年男性，有反复2 月肺部污染病史。发病当日肺部感染加重，伴高热， 意识障碍。体检：T：41℃，浅昏迷状，颈抗（+）、 克氏征（+）、布氏征（+），左侧巴氏针可疑。血象： 17.30×10 N13.3增高，病史体征实验室检查均有明显 的感染，合并病人有意识障碍，脑膜刺激征，首先考 虑本病。需进一步作脑CT或脑核磁共振检查，脑脊液 常规，生化培养，涂片检查进一步明确。
5)、BS：7.1 mmol/l,.
6)、心肌酶学：乳酸脱氢酶257u/l 肌酸激酶 589u/l 谷草转氨酶75u/l 肌钙蛋白：阴性， HsCRP1.17mg/l LDH1 103.55u/l CKMB18.07u/l
7)、血培养结果：头部葡萄球菌（7天后结 果），β-内酰胺类抗生素敏感。
（4）慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期
诊断依据：患者长期活动后气促，有慢性肺部疾病病 史，体检有脊柱左侧弯畸形导致胸肺运动障碍，导致 肺组织或肺血病变，均是导致肺动脉高压因素。体检 有肺动脉高压体征，，胸片提示右室增大，要考虑该 诊断，双下肢浮肿考虑心功能不全所致。进一步拍 胸 片，或胸部CT，心电图，超声心电图明确。
体检：T：41℃、P1o/2次/分、R30次/分 BP140/60mmHg，浅昏迷状，张口呼吸，口唇发绀， 颈静脉怒张，气管居中，喉中可及痰鸣音，桶状胸， 双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，满/肺湿性罗音，未 及哮鸣音，心率102次/分，律齐，心音低，未及杂 音，腹平软，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未扪及， 双下肢轻度压陷性水肿，脊柱向左侧弯畸形，颈抗 （+），克、布氏征（+），左侧巴氏征可疑。
三、鉴别诊断
（1）结核性脑膜炎，患者既往有反复肺部感染病史， 2月前胸片提示：双下肺斑片状模糊影，发病后高热， 意识障碍。体检；昏迷状，颈抗、克氏征（+）布氏征 （+）。血象高，要考虑本病，但患者近期无结核中毒 症状，无头痛、呕吐，进一步腰穿检查脑脊液常规， 生化，结核菌，结核抗体，结核PCR，血沉进一步除 外。
诊断依据；患者有长期反复咳嗽，咳痰，气促病史， 有脊柱后凸畸形史。本次起病咳嗽、咳痰加重伴高热。 体检：T：41℃，R30次/分，发绀，张口呼吸，呼吸 音低，双肺闻及湿罗音，两月前，胸片示：双肺纹理 增多增粗，模糊。双下肺见斑片状模糊影，似有网状 改变，双侧肋膈角模糊。该诊断成立，目前为急性加 重期。