室性心动过速

（二）
心室自律增高：
并行心律
加速性心室自身节律
（三） 触发活动：分早期，晚期 即该冲动由一正常动作电位触发，而不是自发产生，
是膜电位的震荡。总是在一次正常的动作电位后发生， 故称为后除极或后电位。
早期后除极：发生在动作电位平台期或3 相早期， 晚期后除极：发生在复极完成或接近完成即3位相后。
当后电位达阈值时则引起一次触发活动，若连续发生 则为心动过速。
2 极短联律间期的室速：
维拉帕米能有效地终止并预防其发作，常需用到很大 的剂量。
2 心电图特征：
（1） 发作前QTu延长，T/U波增宽，长联律室早伴RonT。
（2） 频率180次/分，可达280次/分。
（3） 每3~10个心动突然或逐渐地围绕基线而上下扭转 其方向，常可自行终止而恢复窦律，亦可转变成室颤， 若不治疗，可反复发作。
因形态扭转之室速，可在正常QT间期时出现，而QT 延长者亦可无扭转，故提出以多形性室速伴QT延长为妥。
延迟，位于QRS主体后的舒张期。（如心肌梗塞），用时间 叠加原理通过信号平均技术再经高通沪波处理，可记录到QRS 终末部ST段中的高频低振幅的电活动。
阳性标准：
（1）沪波后QRS终末40ms的平均电压幅值<25μv； （2）终末40μv的间期>40ms； （3）处理后并排除心室内阻滞间期>120ms。 VLP阳性与持续性室速有关与室颤无关，阴性的预告价值 高于阳性预告价值。
β 受体阻滞剂—多形性室速而QT正常者，可先给予，常用 美托洛尔5~10mg稀释后在心电监护下缓慢静注，室速终止立 即停止给药。若无效再使用利多卡因或胺碘酮。
（2） 预防复发：
排除急性心肌梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一 过性因素所致的持续性室速是安装ICD的明确适应症。
无条件安置者可给予胺碘酮，
关于房室分离：
若QRS频率符合室速频率的特点，且快于P波频率才有诊断 室速的意义；
若能记录到心动过速开始宽大畸形，前无相关P波，对诊断 室速有重要价值；
频率慢的室速可有1：1的室房逆传，可能见到类似相关P波， 与房室旁路前传的房室折返性心动过速的体表心电图很难鉴别， 都表现为宽大畸形的快速波群，其后有逆行P波，与房室交界 前传、旁路逆传，伴束支阻滞者也不易区分；
普鲁卡因胺 100mg稀释后缓慢静注，10~15分钟后可重复， 总量不超过1克，然后以1~4mg/min静滴维持。
普罗帕酮（心律平）1mg/kg静注，20分钟后可重复，室速 中止后可以0.3mg/kg静滴维持。
*普鲁卡因胺和普罗帕酮在心功能正常时选用，普罗帕酮 对心脏各部位均有较明显的抑制作用，应谨慎小心。
2 持续性室速：发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预 后不良，容易引起心性卒死。除了治疗基础心脏病、认真寻找 可能的诱因外，必须及时治疗室速本身。常见诱因是心功能不 全、电解质紊乱、洋地黄中毒等。
对室速的治疗包括终止发作和预防复发。具体如下： （1）终止室速：有血液动力学障碍者立即同步电复律； 情况紧急（如发生晕厥、多形性室速或恶化为室颤）也可 非同步转复。
（四） 并行收缩性室性心动过速 ： 是具有并行收缩特征的短阵加速性心室自身节律。
多发生在器质性心脏病患者。
心电图特征： （1） 发作时的第一个室早与窦性QRS波间无固定的联律间距 （2） 短阵发作间的间距恰与室速发作时的间距呈倍数关系。 （3） 可见心室夺获和心室融合波。 （4） 频率70~140次/分。
（2） 若心前导联有呈RS型波，且其R-S间期>100ms，即可诊 为室速。（R-S为QRS起点到S波底）
（3） 若能确定房室分离，室速诊断可成立。
（4） 若V1呈rS型，r-S>70ms，左束支传导阻滞图形，V6导 QRS波起始为正向波，且R/S<1，即可诊断室速。
以上诊断室速（384例）正确率98.7%诊断室上速（170例） 正确率96.5%。心前导联RS型QRS波缺如（即V1~V6均不呈RS 型，为单向波，）诊断特异性为100%。
室性心动过速
一、病因
（一）各种器质性心脏病。 常见冠心病，特别是曾有心肌梗塞患者。 其次是心肌病变、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。
（二）其它病因：代谢障碍、药物中毒、延长综合症、 致心律失常性右室发育不良、脑心综合症等。
（三） 偶可发生在无器质性心脏病者。
二、发病机理
（一） 心室折返：以下2 个概念反映此机理 1 心室晚电位（ventrical late potencial）： 心室肌内存在缓慢的不同步传导，致心室肌某局部的电活动
对左室特发性室速，可选用维他帕米尔160~320mg/d。
特发性室速可用射频消融根治，成功率很高。
（三） 某些特殊类型的室速
1 扭转性室速： （1）获得性QT延长综合症：
①寻找并处理QT延长病因，停用致QT延长的药物； ②硫酸镁，2~5克静注，后以2~20mg/min静滴； ③无效时可试用利多卡因、美西律或苯妥因钠静注；
（三） 加速性室性自主心律（非阵发性室性心动过速）
心室自主心律其频率一般在45次/分以下，当某些 病变（膈面心梗、高血钾、洋地黄中毒、心肌炎等） 。 60~140次/分（多70~80次/分），超过窦房结频率时则 可发生。
当窦性频率稍快即可发生心室夺获或室性融合波， 两起搏点可随各自起搏频率的改变交替竞争地控制心 室激动，可出现干扰性房室分离。因其心率不快，对 血液动力学影响不大，一般系良性心律失常。
膜电位震荡与钙离子内流有关。
三 室速分类 从病因学：器质性心脏病 全身疾病 特发性（发生在“正常心脏”）
从发作时间：持续性（大于30秒） 非持续性（小于30秒） 从发生机理：折返性 自律性 触发性
（一）早搏型 最常见，一般均见于器质性心脏病，可 持续或反复发作，以一室早开始，突发突止。
心电图特点：
1 病因 （1）电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙等，
以低血钾为最多见。
（2）缓慢性心律失常：高度房室传导阻滞、房室传导 阴滞、严重窦缓、窦停或窦房阻滞等。
（3）药物的毒性作用：奎尼丁、普鲁卡安、双异丙 吡胺、锑剂、胺碘酮、氯化奎宁等，均可致QT延长。
（4）冠心病 急性心肌梗塞、不稳定性心绞痛。 （5）QT延长综合症：常呈家族性，偶可非家族性。 （6）中枢神经系统疾病：脑外伤、脑血管意外、脑 肿瘤等，尤其是蛛网膜下腔出血，心电图可出现T波增大、 QTu延长，U波明显，可以诱发TDP。
（ （二）无器质性心脏病基础的室速 亦称特发性室速
持续发作时间过长且有有血流动力学改变者宜电转复
药物治疗可分为：
1 发作时的治疗：
对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普 罗帕酮、β受体阻滞剂、腺苷或利多卡因；
对左室特发性室速，首选维拉帕米静注。
2 预防复发的治疗：
对右室流出道室速：
β受体阻滞剂；维拉帕米和地尔硫卓； β受体阻滞剂和钙 拮抗剂合用可增加疗效；如果无效，可换用Ⅰc类（普罗帕酮、 氟卡尼）或Ⅰa类（如普鲁卡因胺、奎尼丁）药物；胺碘酮和 索他洛尔。
处理：①避免使用延长QT间期的药物；②不论是否有症 状或猝死的家族史，均应使用β受体阻滞剂，应使用患者所 能耐受的最大剂量。③心脏起搏对预防长间歇依赖性扭转 型室速(见于Ⅱ、Ⅲ型)有效，也可预防大剂量β受体阻滞剂 所造成的严重心动过缓；④对于发生过心脏骤仃的幸存者 宜安置ICD。⑤对已使用足量β受体阻滞剂仍有晕厥发作者， 可考虑左侧第4-5交感神经切除术。
临床常较困难，有时需做电生理检查。
希氏束图为A-H-V，则为室上速，若为H-V或V-A，即H 波前无相关的A波，则为室速。
宽QRS心动过速中最多见的仍然是室性心动过速
பைடு நூலகம்
Brugada等人根据发作时宽QRS心动过速时的形态学特征， 结合电生理学诊断，提出了判别宽QRS波的四步诊断法：
（1） 若心前导联有一个或一个以上的QRS波不呈RS型（即呈 QR QS R型）强烈支持诊断室速。
④上述效不佳者行心脏起搏，以缩短QT间期，消除心动 过缓；
⑤异丙肾能增快心率，缩短心室复极时间，有助于控制扭 转性室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心。
（2） 先天性长QT综合症：是控制离子通道的基因异常 所致，可分为Ⅰ~Ⅴ型。
合并以下情况为高危患者：先天性耳聋、婴幼儿、家系 中有猝死、T波电交替、QTc>600ms。
药物复律均需静脉给药。药物无效应于电复律； 若心率在200次/分以下血流动力学稳定的单形室速可以置 右心室临时起搏电极，抗心动过速起搏终止。
常用药物
利多卡因 50mg（1mg/kg）静脉注射，再以1~4mg/min维持。
胺碘酮 静脉用安全有效，3mg/kg静注，可重复2~3次，亦 可以5~10mg/kg（约300mg）置于250ml补液中静滴。
单用胺碘酮无效或疗效不满意者可合用β受体阻滞剂， β受体阻滞剂应从小剂量开始，注意避免心动过缓。
心功能正常者也可选用索他洛尔或普罗帕酮。
*索他洛尔有引起扭转性室速的可能，应在住院条件下 开始用药；如用药前用过胺碘酮，需待QT间期恢复正常后 再使用。索他洛尔的β受体阻滞作用明显，需时刻警惕其 减慢心率和负性肌力作用。普罗帕酮也可引起心功能不全， 应予注意。
2复极延缓（QT延长）与QT离散度(QTd)：
复极延缓致QTd增大而引起多环路折返可致多形性室速； 离散度：常规12导联心电图中最长QT的与最短的QT之差 （Qtdmax-QTdmin）， QT延长伴QTd增加的心律失常危险性增加，反之并不 增加，如胺碘酮，可明显降低QTd。
测量走纸速度50mm/s，最好同步描记。 此指标尚不宜作为预测心性猝死及心律失常的金标准。 初步参考值<50ms为正常 。
(六)特发性室速：各种检查均找不到确切的病因，解剖及心 脏功能均正常，其实亦非一定没有病因，发生机理主要是 析返，也有可能是触发电活动，或自律性增加。
心电图特征：
（1） RBBB伴电轴左偏，少数右偏。
（2） LBBB伴电轴正常或右偏。
发作终止后可有电张调整性T波改变。
发作情况可有阵发性、持续性。
RBBB样图形加电轴左偏或右偏为分支型室速，常与钙 离子介导的通道参于有关，用异搏定有效。
(七)Brugada综合症： 心电图表现为右束支阻滞并V1~V3ST段抬高，或仅有
V1~3VST段抬高，出现类似R’波，并有室颤发作史。 ICD能有效地预防心脏性猝死。 在安置后，可试用胺碘酮或（和）β受体阻滞剂。
四 鉴别诊断
宽QRS心动过速应鉴别室上速伴差异、室上速伴束支阻 滞、预激症候群及真正的室性心动过速。
非阵发性交界速伴束支阻滞亦可有房室分离。不能根据有室 性心律失常的病史而诊断室速；
必须重视与发作前的心电图进行比较。
五 治疗[clc1]
（一） 有器质性心脏病基础的室速
1 非持续性室速：发生于器质性心脏病基础者可能是恶性室 性心律失常的先兆，应寻找诱因。作心腔内电生理检查。若电 生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应 用β受体阻滞剂有助改善症状和预后。上述治疗若效不佳且室速 发作频繁、症状明显者可按持续性室速用抗心律失常药物。对 于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续性室速处理。如 果患者有左心功能不全或诱发出有血液动力学障碍的持续性室 速或室颤，应首选埋藏式心脏复律除颤器（ICD），无条件置 入者按持续性室速进行药物治疗。
1 室早开始，心室率多130~180次/分，QRS波增宽畸形，
2 节律规则或略有不规，
3 可见房室分离、心室夺获或心室融合波，
4 偶有1：1室房逆传，QRS后有逆行P波，兼有不等程度 的室房传阻滞，
5 若由束支或其分枝近端发生的室速，QRS波时限小于 012秒，形态接近正常。
（二）尖端扭转型(TDP) ： 指伴QT延长的多形性室速 机理：折返 触发活动
与加速性心室自身节律不同的是异位节奏点周围存在传入阻 滞和传出阻滞，和窦性不会发生频率竞争。
（五） 伴极短联律间期的多形性室速，系由触发电活动的 早期后除极所致（3~4位相间），特点如下：
（1） 常无器质性心脏病的证据； （2） 呈多形性室速； （3） 室律常≧300次/分； （4） QT间期、T/U波正常； （5） 室早联律间期短，通常在于280~320ms。 总之形成特殊的短联律、正常QT间期型室速有RonT现 象。临床有反复、频繁的晕厥发作。