2018版《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》解读
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江西省胸科医院 江西省第三人民医院
流行病学
新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9 ％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死 亡率仍较高
随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治 疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率 显著>单纯DVT患者3
中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
指南作出如下更新，更适合我国临床现状
1
•首次将欧美指南的格式和 表述方法与国人临床实际 情况结合起来
呼吸急促(52％)
体征
哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音 (18％-51％)；血管杂音 发绀(11％～35％)
发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以 上的发热(11％)
颈静脉充盈或搏动(12％一20％)
心动过速(28％一40％)
血压变化，血压下降甚至休克
胸腔积液体征(24％～30％)
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂(23％-42％)
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．017922016．
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
症状
呼吸困难及气促(80％～90％) 胸膜炎性胸痛(40％～70％) 晕厥(11％～20％) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感(15％～55％)
咳嗽(20％～56％) 咯血(11％～30％) 心悸(10％～32％) 低血压和(或)休克1％～5％ 猝死(<l％)
重组组织型纤溶酶原激活 剂(rt-PA)50 mg]用于急性 PTE治疗。
DOACs：直接口服抗凝药 DVT: 深静脉血栓形成 PTE: 肺动脉血栓栓塞 VTE： 静脉血栓栓塞
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目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
VTE的诊断
急性PTE的临床表现 实验室及其他检查 add Title 危险分层综合评估Title 诊断策略
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
实验室及其他检查
1
疑诊相关检查lick to add Title
2
确诊相关影像学检查to add Title
3
DVT相关影像学检查k to add Title
中PTE为肺肢的深静脉血栓形成(DVT)。 PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易 患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形 式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管 狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行 性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血 栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
2018版《肺栓塞诊治指南》解读
江西省胸科医院 呼吸与危重医学科二病区
黄建华
目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
2018年，肺血栓栓塞症诊治与预防指南重磅发布
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
流行病学
来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中 PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45 ‰
近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的 VTE例数较20年前有10～30倍的增长。
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
流行病学
VTE的复发多在治疗后的6-12个月。 近期数据显示，VTE6个月复发率约4.3％，1年复发率约
7.2％，10年复发率约35.4％。其中男性10年累积复发率是 女性1.3倍；恶性肿瘤人群复发率最高。 我国人近期研究发现急性PTE随访过程中1年累积复发率为 4.5％，2年累积复发率为7.3％，5年累积复发率为13.9％
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
PTE的病理机制
PRV:肺血管阻力
CTEPH:慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
循证格式遵循国际指南的标准
行文顺序符合中国医生的诊断流程 重视DVT的诊断价值 强调求因在PTE诊治中的价值 系统阐述特殊情况PTE的诊治 强调预防的重要性
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
推荐强度和证据质量的评价
证据质量和推荐强度的评价方法采用GRADE分级，由兰州 大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。
前瞻性研究:纳入北京朝阳医院627例急性PTE患者, 随访1-5年
中华医学会呼吸学分会肺栓塞与肺血管病学组等中华医学杂志201898(141060-10）
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流行病学
急性PTE后的CTEPH发生率为0.1％-9％，大多数发生 于24个月之内1
最新的一项荟萃分析纳入了16篇文献，结果显示： CTEPH总体发生率为2.3％，复发性VTE及特发性PTE 与CTEPH发生明显相关2
8
•强调预防的重要性:尤其 是对某些既有血栓风险， 又有出血风险的患者，基 于循证医学结论和临床经 验，提出专家推荐意见。
3
• 重视DVT的探寻在急性PTE诊 断和临床处理中的价值:对某些 患者，一旦确诊DVT，无论是 否有条件进行PTE的确诊，均 可以按照PTE进行处理。
6 • 明确推荐半量溶栓方案[
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
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VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
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PTE、VTE、DVT及CTEPH的定义
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的 肺栓一脂塞组肪疾栓病塞或综临合T床 征E综、XT合羊征水的栓总塞称、T，空EX包气T括栓肺塞血、栓肿栓瘤T塞 栓E症塞XT等(PT，E其)、
目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。
5.脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)
BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时 合成和分泌的心源性激素
急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NTproBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重 程度
部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征
Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q／q波及T波倒置
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疑诊相关检查
典型的SⅠQⅢTⅢ
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疑诊相关检查
4.血浆肌钙蛋白：
包括肌钙蛋白I(cTNI)及肌钙蛋白T(cTNT)，是评价心肌损伤的指 标
急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越 高，提示心肌损伤程度越严重。
手术
急性内 科疾病
获得性 因素
动脉性 疾病
创伤
慢性 疾病
恶性 肿瘤
如抗磷脂综合征、肾病综 合征、炎性肠病、骨髓增 殖性疾病等
恶性肿瘤是VTE重要的风 险因素
胰腺、颅脑、肺、卵巢及 血液系统恶性肿瘤被认为 具有最高的VTE风险
恶性肿瘤活动期VTE风险 增加
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获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。
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获得性因素
心力衰竭、急性心肌梗 塞，呼吸衰竭及感染等
VTE与某些动脉性疾病 ，特别是动脉粥样硬化 有共同的危险因素，
如吸烟、肥胖、高胆固 醇血症、高血压病和糖 尿病等。
该指标也可用于评估急性PTE的预后。
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疑诊相关检查
6.胸部X线片：
PTE患者胸部X线片常有异常表现：区域性肺血管纹理变 细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影 等。胸部X线片缺乏特异性，仅凭胸部x线片不能确诊或排 除PTE。
GRADE推荐强度分级与定义
推荐强度
说明
指南用语 推荐强度表示方法
强推荐使用
干预措施明显利大于弊
推荐
1
弱推荐使用
干预措施可能利大于弊
建议
2
弱推荐反对使用 干预措施可能利大于弊或利弊关系不确定 不建议
2
强推荐反对使用
干预措施明显弊大于利
不建议
1
GRADE证据质量分级与定义质量等级
质量等级
定义
高(A) 非常确信真实值接近观察值
确诊
对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值 ，若D-二聚体含量<500μg/L，可基本排除急性PTE。
D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年 龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性
随年龄调整的D-二聚体临界值[>50岁患者为年龄(岁)×10μg/L] 可使特异度增加到34％～46％，敏感度>97％
4
求因相关检查Title
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实验室及其他检查
1
疑诊相关检查
2
确诊相关影像学检查
3
DVT相关影像学检查
4
求因相关检查
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疑诊相关检查
1．血浆D-二聚体
D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92％～100％ D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于
VTE的诊断
急性PTE的临床表现 实验室及其他检查 add Title 危险分层综合评估Title 诊断策略
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VTE的诊断
急性PTE的临床表现 实验室及其他检查 add Title 危险分层综合评估Title 诊断策略
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急性PTE的临床表现
2
•提出符合中国医师临床实 践的诊断流程：疑诊、确 诊、求因、危险分层。
4
• 强调求因在PTE临床处理中的 价值:求因不仅是对DVT的探 寻，还包括对某些特定人群易 栓症的筛查以及探寻临床上所 有可能的VTE危险因素。
5
• 增加了DOACs在PTE治 疗和预防中的循证医学证 据和相关推荐意见。
7
• 对特殊情况下PTE的临床处 理提出指导性建议。如妊娠 、恶性肿瘤、活动性出血、 血小板减少、围手术期、右 心血栓等临床情况。
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
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危险因素
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血 液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危 险因素，包括遗传性因素和获得性因素2类。
遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静 脉血栓形成为主要临床表现。<50岁的患者如无明显诱 因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的 存在
1.Jimenez D, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 19: 67(2): 162-170 2. Arshad N, et al. J Thromb Haemost. 2017 Feb 15(2) 295-303 3. Kearon C, et al. Circulation. 2003 Jun 17: 107 (23 Suppl 1): 122-30
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疑诊相关检查
2.动脉血气分析：
急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血 氧分压差。
3.心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。
较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常； 其他心电图改变：
完全或不完全右束支传导阻滞； 肺型P波； 电轴右偏，顺钟向转位等
流行病学
新近国际注册登记研究显示，其7d全因病死率为1.9％-2.9 ％，30d全因病死率为4.9％-6.6％1,尽管有下降趋势，但死 亡率仍较高
随访研究数据提示，VTE全因病死率高峰期发生于初始治 疗6个月内，随后呈明显下降趋势2。其中PTE患者病死率 显著>单纯DVT患者3
中(B) 对观察值有中等程度信心:真实值有可能接近观察值,但仍存在两者不同的可能性
低(C) 对观察值的确信程度有限:真实值可能与观察值不同
极低(D) 对观察值几乎没有信心:真实值很可能与观察值不同
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指南作出如下更新，更适合我国临床现状
1
•首次将欧美指南的格式和 表述方法与国人临床实际 情况结合起来
呼吸急促(52％)
体征
哮鸣音(5％~9％)；细湿哕音 (18％-51％)；血管杂音 发绀(11％～35％)
发热(24％～43％)，多为低热，少数患者可有中度以 上的发热(11％)
颈静脉充盈或搏动(12％一20％)
心动过速(28％一40％)
血压变化，血压下降甚至休克
胸腔积液体征(24％～30％)
肺动脉瓣区第二心音亢进(P2>A2)或分裂(23％-42％)
1 Heit JA，et a1．Thmmb Haemost，2001，86(1)：452_463． 2 Ende-Verhaar YM,et a1.Eur Respir J,2017，49(2)：pii：1601792．DOI：10．1183/13993003．017922016．
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急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程 度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。
症状
呼吸困难及气促(80％～90％) 胸膜炎性胸痛(40％～70％) 晕厥(11％～20％) 烦躁不安、惊恐甚至濒死感(15％～55％)
咳嗽(20％～56％) 咯血(11％～30％) 心悸(10％～32％) 低血压和(或)休克1％～5％ 猝死(<l％)
重组组织型纤溶酶原激活 剂(rt-PA)50 mg]用于急性 PTE治疗。
DOACs：直接口服抗凝药 DVT: 深静脉血栓形成 PTE: 肺动脉血栓栓塞 VTE： 静脉血栓栓塞
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目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
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江西省胸科医院 江西省第三人民医院
VTE的诊断
急性PTE的临床表现 实验室及其他检查 add Title 危险分层综合评估Title 诊断策略
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
实验室及其他检查
1
疑诊相关检查lick to add Title
2
确诊相关影像学检查to add Title
3
DVT相关影像学检查k to add Title
中PTE为肺肢的深静脉血栓形成(DVT)。 PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易 患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形 式。
血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管 狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行 性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血 栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)。
2018版《肺栓塞诊治指南》解读
江西省胸科医院 呼吸与危重医学科二病区
黄建华
目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
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2018年，肺血栓栓塞症诊治与预防指南重磅发布
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
流行病学
来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中 PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45 ‰
近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部分医院诊断的 VTE例数较20年前有10～30倍的增长。
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流行病学
VTE的复发多在治疗后的6-12个月。 近期数据显示，VTE6个月复发率约4.3％，1年复发率约
7.2％，10年复发率约35.4％。其中男性10年累积复发率是 女性1.3倍；恶性肿瘤人群复发率最高。 我国人近期研究发现急性PTE随访过程中1年累积复发率为 4.5％，2年累积复发率为7.3％，5年累积复发率为13.9％
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VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
PTE的病理机制
PRV:肺血管阻力
CTEPH:慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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目录
1
指南概况
2
VTE的概况
3
VTE的诊断
4
VTE的治疗
5
VTE的预防
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
循证格式遵循国际指南的标准
行文顺序符合中国医生的诊断流程 重视DVT的诊断价值 强调求因在PTE诊治中的价值 系统阐述特殊情况PTE的诊治 强调预防的重要性
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推荐强度和证据质量的评价
证据质量和推荐强度的评价方法采用GRADE分级，由兰州 大学循证医学中心/GRADE中国中心提供方法学支持。
前瞻性研究:纳入北京朝阳医院627例急性PTE患者, 随访1-5年
中华医学会呼吸学分会肺栓塞与肺血管病学组等中华医学杂志201898(141060-10）
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流行病学
急性PTE后的CTEPH发生率为0.1％-9％，大多数发生 于24个月之内1
最新的一项荟萃分析纳入了16篇文献，结果显示： CTEPH总体发生率为2.3％，复发性VTE及特发性PTE 与CTEPH发生明显相关2
8
•强调预防的重要性:尤其 是对某些既有血栓风险， 又有出血风险的患者，基 于循证医学结论和临床经 验，提出专家推荐意见。
3
• 重视DVT的探寻在急性PTE诊 断和临床处理中的价值:对某些 患者，一旦确诊DVT，无论是 否有条件进行PTE的确诊，均 可以按照PTE进行处理。
6 • 明确推荐半量溶栓方案[
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
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VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
PTE、VTE、DVT及CTEPH的定义
肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的 肺栓一脂塞组肪疾栓病塞或综临合T床 征E综、XT合羊征水的栓总塞称、T，空EX包气T括栓肺塞血、栓肿栓瘤T塞 栓E症塞XT等(PT，E其)、
目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。
5.脑钠肽(BNP)和N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)
BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时 合成和分泌的心源性激素
急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NTproBNP水平升高，升高水平可反映RVD及血流动力学紊乱严重 程度
部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征
Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q／q波及T波倒置
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疑诊相关检查
典型的SⅠQⅢTⅢ
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疑诊相关检查
4.血浆肌钙蛋白：
包括肌钙蛋白I(cTNI)及肌钙蛋白T(cTNT)，是评价心肌损伤的指 标
急性PTE并发右心功能不全(RVD)可引起肌钙蛋白升高，水平越 高，提示心肌损伤程度越严重。
手术
急性内 科疾病
获得性 因素
动脉性 疾病
创伤
慢性 疾病
恶性 肿瘤
如抗磷脂综合征、肾病综 合征、炎性肠病、骨髓增 殖性疾病等
恶性肿瘤是VTE重要的风 险因素
胰腺、颅脑、肺、卵巢及 血液系统恶性肿瘤被认为 具有最高的VTE风险
恶性肿瘤活动期VTE风险 增加
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获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。
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获得性因素
心力衰竭、急性心肌梗 塞，呼吸衰竭及感染等
VTE与某些动脉性疾病 ，特别是动脉粥样硬化 有共同的危险因素，
如吸烟、肥胖、高胆固 醇血症、高血压病和糖 尿病等。
该指标也可用于评估急性PTE的预后。
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疑诊相关检查
6.胸部X线片：
PTE患者胸部X线片常有异常表现：区域性肺血管纹理变 细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影 等。胸部X线片缺乏特异性，仅凭胸部x线片不能确诊或排 除PTE。
GRADE推荐强度分级与定义
推荐强度
说明
指南用语 推荐强度表示方法
强推荐使用
干预措施明显利大于弊
推荐
1
弱推荐使用
干预措施可能利大于弊
建议
2
弱推荐反对使用 干预措施可能利大于弊或利弊关系不确定 不建议
2
强推荐反对使用
干预措施明显弊大于利
不建议
1
GRADE证据质量分级与定义质量等级
质量等级
定义
高(A) 非常确信真实值接近观察值
确诊
对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值 ，若D-二聚体含量<500μg/L，可基本排除急性PTE。
D-二聚体的诊断特异性随着年龄的升高而逐渐下降，以年 龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异性
随年龄调整的D-二聚体临界值[>50岁患者为年龄(岁)×10μg/L] 可使特异度增加到34％～46％，敏感度>97％
4
求因相关检查Title
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实验室及其他检查
1
疑诊相关检查
2
确诊相关影像学检查
3
DVT相关影像学检查
4
求因相关检查
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疑诊相关检查
1．血浆D-二聚体
D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92％～100％ D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于
VTE的诊断
急性PTE的临床表现 实验室及其他检查 add Title 危险分层综合评估Title 诊断策略
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
VTE的诊断
急性PTE的临床表现 实验室及其他检查 add Title 危险分层综合评估Title 诊断策略
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急性PTE的临床表现
2
•提出符合中国医师临床实 践的诊断流程：疑诊、确 诊、求因、危险分层。
4
• 强调求因在PTE临床处理中的 价值:求因不仅是对DVT的探 寻，还包括对某些特定人群易 栓症的筛查以及探寻临床上所 有可能的VTE危险因素。
5
• 增加了DOACs在PTE治 疗和预防中的循证医学证 据和相关推荐意见。
7
• 对特殊情况下PTE的临床处 理提出指导性建议。如妊娠 、恶性肿瘤、活动性出血、 血小板减少、围手术期、右 心血栓等临床情况。
VTE的概况
定义 流行病学 危险因素 病理机制
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危险因素
任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血 液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危 险因素，包括遗传性因素和获得性因素2类。
遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静 脉血栓形成为主要临床表现。<50岁的患者如无明显诱 因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的 存在
1.Jimenez D, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 19: 67(2): 162-170 2. Arshad N, et al. J Thromb Haemost. 2017 Feb 15(2) 295-303 3. Kearon C, et al. Circulation. 2003 Jun 17: 107 (23 Suppl 1): 122-30
江西省胸科医院 江西省第三人民医院
疑诊相关检查
2.动脉血气分析：
急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血 氧分压差。
3.心电图
大多数病例表现有非特异性的心电图异常。
较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常； 其他心电图改变：
完全或不完全右束支传导阻滞； 肺型P波； 电轴右偏，顺钟向转位等