重症肺炎的诊、治疗及预后

常用的评分系统
重症肺炎的治疗
• 一、 一般支持疗法：卧床休息，注意保暖， 发热者用冰袋敷前额，或物理降温，有缺 氧者给予吸氧，咳嗽剧烈者可用镇咳祛痰 药。 • 二、抗菌药物使用原则 尽早控制感染可预 防休克发生，重症肺炎患者应立即给予恰 当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌 药物治疗前留取病原学检测标本。根据临 床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量 覆盖可能的致病菌，在重症肺炎致病菌未 能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。
三、预 后
重症肺炎病情变化快，死亡率高，要积极治 疗原发病、控制感染及并发症的治疗，尽 可能减少死亡率。
重症肺炎诊断标准
目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准 包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主 要标准或≥3项次要标准可诊断为重症肺炎： • 主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性 休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。 • 次 要 标 准 ： ① 呼 吸 频 率 ≥ 30 次 ／ min ； Pa02 ／ Fi02≤250 mm Hg；③多肺叶浸润；④意识障碍和 (或)定向障碍；⑤血尿素氮≥20 mg／dL；⑥白细胞 减 少 症 (WBC<4×109 ／ L) ； ⑦ 血 小 板 减 少 症 (PLT<100×109 ／ L) ；⑧体温降低 ( 中心体温 <36 ℃ ) ； ⑨低血压需要液体复苏。
重症肺炎病情评估
• 重症肺炎评估包括肺炎本身严重程度评估和脏器功 能受损程度评估两大方面，临床中多采用评分系统 进行。 • 评分系统包括： • 1、肺炎评分系统。 • 2、脏器功能评分系统。 • 3、多脏器功能障碍综合征征(MODS)评分系统。 • 4、全身性感染相关性功能衰竭评分ep—sis—related organ failure assessment，SOFA) 。 • 5、急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE) 。
五、纠正酸碱平衡紊乱及营养支持治疗 酸中毒的患首选5%碳酸氢钠静脉滴注，一般 轻度中毒者静脉滴250 ml，中度至重度酸中毒 者500～900ml。使用中应根据血气情况灵活应 用。 营养支持早期肠内营养可维持肠道黏膜完整 性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时 亦需注意高分解代谢状态。有证据表明，血流 动力学稳定者早期肠内营养可缩短机械通气时 间、ICU住院时间及总住院时间。
重症肺炎的诊断、治疗及预后
重症肺炎定义
• 重症肺炎(SeVere pneumonia，SP)又称中毒性肺炎或 暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症， 造成严重菌血症或毒血症进而引起器官功能障碍甚 至危及生命。 • 其中社区获得性肺炎(community—acquired pneumonia，CAP)、医院获得性肺炎(hospital— acquired pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性 肺炎(healch care—associated pneumonia，HeAP)和呼 吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia， VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎病死率高达30％ 一50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担
二、临床表现：
1、呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为 寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳 痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增 强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。 2、休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时 内突然出现血压下降，血压低于 10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、 面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、 嗜睡、昏迷、尿少或无尿。 3、其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔 马律等心肌损害表现；有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低 钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年 患者体温可以轻度升高或低于正常。
诊断辅助检查
• 一、实验室检查：1、血常规 重点关注WBC及其分类诊断辅助检查， 意义：①了解感染严重程度；②指导液体复苏。其中血小板进行性下 降多提示预后不良。2、生化检查（包括：肝肾功能、电解质、乳酸、 血糖等）其中乳酸≥4 mmol／L多提示预后不良，而乳酸持续增高较单 次测定值更能反映预后，建议连续监测。3、动脉血气 ：有利于维持 机体酸碱平衡；改善缺氧、纠正CO2潴留协助机械通气患者呼吸机参 数调整。4、凝血功 监测凝血功能障碍、血栓形成及出血风险及弥 漫性血管内凝血(DIC)的发生。5、C一反应蛋白 能较好地反映机体的 急性炎症状态，敏感性高，但特异性不强， 可以用于病情评估和预后 判断。6、 降钙素原 PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染 的严重程度和预后密切相关。显著升高的PCT(正常参考<0．05斗g／L) 对全身重度感染性疾病具有较好的特异性，可作为重度感染的早期预 测指标。 指南也建议将PCT及CRP作为重症患者的常规检测项目并动 态监测以评估病情。 • 二、病原学诊断 ： 1. 微生物标本检测 ：如痰液检测、血培养、肺泡 灌洗液、 肺炎支原体(MP)分离、真菌的微生物标本及检测等。2、血 清学检测：血清血抗体及血清血抗原的检测等。 • 三.影像学检查：胸片及胸部CT等检查。
• 一、病因及机制
重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其 次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆 菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病 毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分 泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神 经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍， 导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克， 造成细胞损伤和重要脏器功能损害。
重症肺炎治疗后的评估及预后
一、治疗评估的内容、时机和频率
• 1、临床表现 包括全身症状、体征和呼吸道症状。 • 2．生命体征 一般情况、意识、体温、呼吸、心率和 血压等。 • 3．血液生化指标对于重症患者，血气及电解质必须保 持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。其他包括反映 感染严重程度的生物标志物如WBC、CRP、PCT等指标。 建议住院患者72 h后复查，ICU患者必要时每日复查。 • 4、微生物学评价该评价可对能采集到的各种样本进行 重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清 学方法，积极获取病原学证据。 • 5、胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢 复好的患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续 或恶化的患者，应复查胸片或胸部CT确定
二、治疗疗效的评估及处理
1、初始治疗有效的定义和处理 定义 经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温 ≤37．2 ℃，心率<100 次／min，呼吸频率≤24次／min，收缩压≥ 90mm Hg，血氧饱和度 I>90％(或PaO：t>60 mm Hg)。 处理 经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。对达到临床稳定且 能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯 治疗。 2、初始治疗失败的定义和处理 定义 患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又 恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、 出现局部或全身并发症等情况。 处理 注意与非感染性疾病的鉴别诊断： ①如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织 疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病 如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③ 病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏 及药动学特性，调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。 ⑥耐药因素⑦未能按药物最佳PK／PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病 菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括人禽流感在内 的病毒或地方性感染性疾病等。
六、应用血管活性药物： • 经过补充血容量、吸氧、纠正酸中毒等项 综合治疗后，如果血压仍未回升，而且症 状未见好转者可以应用血管活性药物。一 般认为，若患者有皮肤湿冷、四肢温暖、 冷汗少、尿量少等症状时以血管舒张为主， 可选用收缩血管药物。可以使用间羟胺 10～40mg加入5%GS 250ml静脉滴注，也可 加入多巴胺40～80mg以改善血液量的重新 分布，如果病人全身发冷，面色苍白、少 尿或无尿等以血管痉挛占优势时，可首选α受体阻滞剂酚妥拉明5～10mg加入 5%GS 250ml中静脉滴注。
七、糖皮质激素使用
• 1）、在合并感染性休克的SCAP患者 荟萃分析表 明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的 病死率。因此，建议合并感染性休克的CAP患者可 遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂 量糖皮质激素。 • 2）、不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床 实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究 所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并 感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖 皮质激素的使用。 八、在以上治疗方案效果欠佳或病情出现进行性加 重时可机械辅助通气及肾脏替代治疗。
四、补充血容量：
1、休克的最主要病理生理变化是有效循环容量不 足，因此补充有效血容量是治疗的关键。一般选用 晶体液：低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理 盐水以及胶体液如：血浆、白蛋白、羟乙基淀粉等； 最初的1～2小时可输液800～1000ml，以晶体液为主， 一般12小时内输液2000ml，24小时总输液量2500～ 3500ml，中心静脉压的测定可指导输液量，一般为 0.58～0.98kPa(6～10cmH2O)为界限。年老体弱及肾 功能减 退者避免输液过快。 2、输注白蛋白 虽目前国内外并无权威指南推荐， 但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用 白蛋白作为液体复苏的治疗手段之。
三、1、重症肺炎抗感染治疗推荐意见，如图：
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2、治疗疗程 抗感染治疗一般可于热退和主要呼
吸道症状明显改善后3～5 d停药，但疗程视不同病原 体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作 为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺 炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。对于金黄色 葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容 易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药 物疗程≥ 2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程 可延长至10～14 d。军团菌属感染的疗程建议为10— 21 d。虽有研究表明7 d及以上的疗程似乎并没有增加 临床疗效及改善临床结局，但这些研究多为门诊患者， 或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重 症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗 疗程会显著延长。