高血压病人的麻醉

高血压的定义以及分类
（一）高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，分为原发性高血 压和继发性高血压。95%的患者是原发性高血压，5%的是继发性高血压。根据增 加水平，将高血压分为1、2、3级。
1级高血压（轻度），SBP140~159mmHg，DBP90~99mmHg； 2级高血压（中度），SBP160~179mmHg，DBP100~109mmHg； 3级高血压（重度），SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg； （二）分类
围术期高血压的定义：是指从确定手术治疗到与 本手术有关的治疗基本结束期间内，病人的血压 高于正常血压的30%，或者SP》140，DP》90
值得注意的是：它的范围不仅仅指手术麻醉期间， 更包含了离开手术室回到病房的后续治疗期间。 事实是，术前血压越高，血压控制时间越短的患 者，术中或者术后血压波动就会越大，发生心脑 血管意外的可能就越大。
(五) 血管紧张素II受体阻滞剂 通过对血管紧张素II受体的阻滞，阻滞血管
紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等 的不利作用。适应症与ACE抑制剂相同，但 不引起咳嗽反应。血管紧张素II受体阻滞剂 降压作用平稳，可与大多数降压药物合用 （包括ACE抑制剂）。
(六) 直接作用于血管平滑肌的扩血管药 如硝酸甘油、硝普钠。血管内皮舒张因子，即一氧化氮（NO）在血
管内皮细胞中经一氧化氮合酶催化L-精氨酸生成的，NO从内皮细胞 弥散至血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP含量， 激活依赖cGMP的蛋白激酶，后者促进平滑肌肌球蛋白去磷酸化，松 弛血管平滑肌。硝酸甘油、硝普钠在体内均释放NO，直接松弛小动 脉和静脉血管平滑肌，降低外周血管阻力，使血压下降。同时减轻心 脏负荷，降低室壁张力及心肌顺应性，有利于改善心功能。但硝酸甘 油扩张容量血管更为明显，降低心脏前负荷占优势，左心室充盈压可 大幅度下降，外周血管阻力降低，心排血量、每搏量变化不大，心肌 氧耗减少。硝普钠作用时间较硝酸甘油短，见光易分解。二者用量大 时可出现心动过速，停药后血压很快回升。
(四) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACE） ACE抑制药是近年进展最为迅速的一类药 物。通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，
同时，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两 者均有利于血管扩张，使血压降低。ACE
抑制剂对伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖
耐量减少或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的
高血压患者尤为适宜，但可引起咳嗽反应Leabharlann Baidu 高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。
(三) 钙通道阻滞剂（CCB） 阻滞钙离子L型通道，使 进入细胞内的总钙量减少导致小动脉平滑肌松弛，外 周血管阻力降低，心肌钙离子内流减少，心肌收缩力 减低，使血压下降。CCB有维拉帕米、地尔硫卓及二 氢吡啶类三组药物，前两组抑制血管平滑肌，并抑制 心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭，窦房 结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。二氢吡啶 （如硝本地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨 氯地平）近年发展迅速，其作用阻滞血管平滑肌钙通 道为主，对心肌收缩力、自律性及传导性抑制少。其 中尼卡地平为高度特异作用的短效钙通道阻滞剂，抑 制钙内流，舒张平滑肌细胞，扩张动脉，产生降压作 用，选择性的扩张冠状动脉，扩张肾小动脉，增加血 流量，起效快，效果好。适宜中重度高血压的治疗， 尤其是老年人收缩期高血压及麻醉中高血压的处理。
高血压病人的麻醉和围手术期的处理
麻醉医生面临的血压问题
高血压是常见病多发病。有文献报道将近1/5的手 术病人患有高血压。而麻醉期间病人血压的变化更 是常见的现象之一，尤其是高血压病人。麻醉手术 过程中，高血压病人的血压波动几乎无法避免。若 血压升高或降低超过生理允许的范围，其结果将导 致严重的并发症，如脑卒中、脑缺氧、心肌缺血、 心肌梗死、心衰、肾衰和呼衰等，严重者能致死。 因此，麻醉期间如何维持病人血压相对稳定，将血 压调控在生理允许范围内，这是高血压手术病人麻 醉期间处理的关键。
(二) β受体阻滞剂 降压机制不清楚。β受体阻滞剂阻滞心脏β1受体，减
少心排血量，抑制肾素分泌，降低血压；同时降低外 周交感神经活性，使血压下降。β受体阻滞剂降压作 用缓慢，适用于轻中度高血压，特别是心率快的中青 年患者或合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。 但是，β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性 心律均有抑制，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环 障碍、乏力及加重血管痉挛。因此，不宜用于充血性 心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、 房室传导阻滞、外周动脉痉挛。冠心病患者长期用药 不宜突然停用，否则可诱发心绞痛。
(七)交感神经抑制剂 分中枢性交感神经抑制剂 （如可乐定、甲基多巴）及外周性交感神经抑制 剂（如胍乙啶、利血平）。 (八)α受体阻滞剂 分为选择性和非选择性两类。非 选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一 般不用于治疗高血压。选择性α1受体阻滞剂通过 对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静 脉收缩作用，使血管扩张，血压下降。本类药降 压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用，但可 出现体位性低血压及耐药性。
什么是麻醉期间血压波动允许的 生理范围？
什么是麻醉期间血压波动允许的生理范围？许多 资料表明：血压波动，即上升或下降，为原先血 压的20%内，这是合乎生理的范围。在上述范围 内，各重要器官和组织灌流良好，在代偿范围内， 无缺血、缺氧等表现。对高血压病人而言，血压 波动的范围宜于110~150/70~100mmHg左右。而病 人的危险性还与其他许多因素有关，诸如病人高 血压的严重程度，持续时间，是否伴有其他各种 危险因子，如重要脏器功能低下、并存病等。
三）靶器官受累情况 1．心脏 病人有无心力衰竭表现（如运动性气短，夜间咳 嗽等）。有无心绞痛发作和心肌梗死病史。完善X线胸片、 心电图、超声心动图等检查，注意有无心力衰竭征象，有 无心肌肥厚、心脏传导功能障碍、心肌缺血和心肌梗塞表 现。 2．脑 病人有无脑缺血和脑血管意外病史。通过检查眼底 视网膜，判断脑动脉受累程度。还可以通过颅脑彩色多普 勒检查脑动脉血流，判断脑血供及脑血管情况。必要时可 行脑血管造影检查。 3．肾脏 长期血压升高可致进行性肾硬化，并可加快肾动 脉粥样硬化，引起肾功能改变，病人可表现蛋白尿，肾功 能损害的临床表现。通过尿常规、血尿素氮和肌酐等检查， 可判断有无肾功能损害及其受损的程度。 （四）其他合并疾病及相关危险因素 高血压病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征、脑血管意外史，患者年龄男大于55岁，女大 于65岁，吸烟，饮酒等危险因子，麻醉危险因子大
高血压的病理生理改变
高血压病理改变主要在血管。心脏和肾脏早期病理生理变化不大，仅 表现为心排血量增加和全身小动脉张力的增加，血管顺应性降低。长 期高血压，血容量减少，血液浓缩，粘滞度增加。高血压持续进展可 引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖， 管壁增厚，管腔狭窄，使血压维持和发展并进而导致重要靶器官如心、 脑、肾损害和动脉粥样硬化的形成及发展，主要累及中、大动脉。 (一) 心脏 长期外周血管阻力升高，心脏后负荷增加，使左心室扩大。 高血压发病过程中的儿茶酚胺、血管紧张素II等物质也可刺激心肌细 胞肥大。心脏肥厚扩大，称为高血压心脏病，最终可致心肌劳损、心 肌缺血，甚至心力衰竭。长期高血压可使脂质在大、中动脉内膜下沉 积，引起动脉粥样硬化，如冠状动脉粥样硬化。 (二) 脑 脑部小动脉硬化及血栓形成可致脑腔隙性梗死。脑血管结构 薄弱，易形成微动脉瘤，当压力升高时可引起脑血管破裂、出血。长 期高血压，可引起脑动脉血管粥样硬化，并发脑栓塞。脑血管自身调 节不适，引起脑缺血缺氧、脑水肿，甚至脑血管意外。急性血压升高 时引起脑小动脉痉挛、缺血、渗出，致高血压脑病。 (三) 肾脏 肾小球入球小动脉硬化，肾实质缺血。持续高血压致肾小 球囊内压升高，肾小球纤维化、萎缩，最终导致肾功能衰竭。 (四) 视网膜 视网膜小动脉也从痉挛到硬化，可引起视网膜水肿、渗 出，甚至出血。眼底检查可以了解高血压病变的进展程度。
五）高血压治疗情况
明确抗高血压药的种类、药理作用和药效，病人 用药情况及其治疗效果，有无并发疾病，是否需 要继续抗高血压治疗，明确抗高血压药物对麻醉 病人的影响，术前是否需要停用或换用抗高血压 药。需停用，停多长时间，需换用，换何种抗高 血压药物。术前对高血压病人全面系统的评估， 作好充分的麻醉前准备工作，可使麻醉过程平稳， 显著减少或预防麻醉危险，保证病人安全。
术前准备
术前对高血压患者作出全面合理的评估，应明确以下方面 的情况。 （一）高血压是原发性还是继发性 手术前首先全面系统评估高血压的诊断。对继发性高血压， 要明确病因诊断，特别要警惕未诊断出的嗜铬细胞瘤。这 种疾病在明确诊断前麻醉手术，若术前术中准备不充分， 对病理生理改变不清楚，术中可能发生高血压危象和（或） 严重低血压，甚至导致死亡。 （二）高血压分级及进展情况 血压越高，病程越长，心、脑、肾等脏器易受损，麻醉危 险性愈大。对于病程虽短，但病情进展快，表现为急进危 重，心脑肾等脏器受累发病急骤，麻醉风险愈大。
（六）术前准备 美国国家高血压检出、评价和治疗联合委员会 （JNC）2003年5月公布的第七版指南（JNC7）指出： “对于50岁以上的高血压患者，收缩压升高比舒张 压升高更为重要的危险因素，而且多数患者收缩压 比舒张压更难控制，治疗重点应放在收缩压达标 上。”除急诊手术外，对一般择期手术应在高血压 得到控制后进行，尽可能使舒张压控制到低于 100mmHg，收缩压小于140mmHg。而且血压不能只 依据1次测定结果而定，应参考12~24小时期间多次 测定的结果。长期服用抗高血压药的病人，应延续 用药至术晨。
利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后7天体 内儿茶酚胺含量才恢复正常，长期应用后恢复时间 延长至两周。长期使用，术前应停用，换用其他抗 高血压药，以免麻醉中出现严重的低血压。
可乐定是中枢性抗高血压药，通过激动中枢α2受体，激动延 髓腹外侧核吻侧端的I1咪唑受体，降低外周交感神经张力而 致血压下降。长期应用突然停用可乐定，可使血浆儿茶酚胺 增加1倍，停用后24小时可出现可乐定停药综合征，表现为 躁动、头痛、腹痛、恶心、呕吐、血压严重升高，甚至高血 压危象。术前可乐定治疗的病人，按以下原则处理：如果估 计手术后很快口服药物，术前可继续用药，麻醉前1小时服1 次，手术后继续用；如果手术后不能口服药物，手术前3天 逐渐减量，改用注射剂，至术前1日停用可乐定，手术后先 用注射剂，待可口服后再口服制剂。
常用抗高血压的药物
(一) 利尿药 利尿药排钠利尿，造成体内钠和水的负平衡，使
细胞外液及血容量减少，心排血量降低而降压。 常分噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪 类应用最普遍，糖尿病及高脂血症患者慎用，痛 风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与 ACE抑制剂合用，肾功能不全者禁用；袢利尿剂 利尿迅速，肾功能不全、高血压伴心衰者多用， 但过度作用可致低血压、低血钾。另有利尿剂吲 达帕胺，同时具有利尿和扩血管作用。对于小动 脉收缩引起的高血压血容量严重不足，使用利尿 剂有害无益，尤其术前禁食禁饮者，不宜使用。
1． 高血压并存的危险因素：男＞55岁，女＞65岁，吸烟，饮酒，总胆固醇＞ 6.5mmol/L，糖尿病，高血压家族史，肥胖。 2． 高血压并存靶器官损害：左心室大，蛋白尿，血肌酐106~177umol/L，视网 膜动脉变细。 3． 高血压并发症：脑血管疾病，心血管疾病，肾脏疾病。 WHO/ISH根据高血压水平结合心血管病危险因素和同时并存其他疾病的情况又 将高血压分为4类。 1． 低危 指1~3级高血压，无上述危险因素，无靶器官损害和有关心血管并发病。 2． 中危 指1~3级高血压，并存1~2个危险因素。 3． 高危 并存3个以上危险因素或靶器官损害和（或）糖尿病及3级（重度）高血 压者。 4． 极危 1~2级高血压，伴有心血管并发症；3级高血压并存一个以上危险因素、 靶器官损害和（或）并发症者。