风险评估表格

许可要求 高空/边缘作业 搬运/起重 高压电 动火作业
受限空间
隔离 挖掘/贯穿 地面/栅网/扶手移除
对讲机/电话/通讯 其他
增压式空气呼吸器 其他防护服
其他
以下任务潜在危险识别并在下一步填写风险评估
电力□ 液压 □ 机械□ 高空或边缘作业 □ 化学品/爆炸物□ 空气中的物质 □ 噪音/震动□ 溺水□ 压力□ 放射物□ 人工搬运/人力工程□ 头顶 上方危害□ 起重/提升作业□ 高空坠物□ 入口/出口□ 生物□ 轻型车辆/移动设备□ 火灾/爆炸□ 天气□
D 不太可能
不太可能有时会Leabharlann Baidu生。以前在其他的地方 发生过
E 很少发生
很怀疑该事件的发生。极其不可能。
中等 7 低4 低2 低1
高 16 高 12 中等 8 低5 低3
极高 20 高 17 高 13 中等 9 中等 6
极高 23 极高 21 极高 18 高 14 高 10
极高 25 极高 24 极高 22 极高 19 高 15
误工伤害 >500l 泄露 $200K -损失
4 高度
单一致命事故 5000 – 15000l 泄露
5 极高
多人致命事故 严重环境事故 影响超过$5M
可能性
A 几乎可以肯定
发生过 几乎所有的情况都发生过
高 11
B 很可能
现在的事件可能发生。可预见性的发生在大部 分的情况中
C 可能
可能发生。不奇怪该事件的发生。以前在这里 发生过或者类似的事件发生在其他的地方
签字:
日期:
备注:
工作安全分析变动/更改
日期:
变动
签字: 工人姓名: 签字: 工人姓名: 签字: 在本页的其他地方列出超出工人的名字
日期: 日期:
原因
风险矩阵
1 轻度
d 急救 < 50l 泄露
<$20K 损失
2 低度
医疗伤害
<500l spill 泄露 $20 – $200K 损失
严重等级
3 中度
工作安全分析编号：
工作描述:
任务地点
任务负责人:
设备、工具
其他工具/设备 围隔障碍以及标识 灭火器/灭火毯
强制性个人防护用品 安全鞋 安全眼镜 头盔/安全帽 手套 高能见度工作服
安全带/防坠器
其他个人防护用品（勾选） 防毒口罩 呼吸器 动力送风过滤式呼吸器 一次性全身防护服 护目镜
面罩 听力保护设备 高空作业安全带&系索
工作步骤
工作前检查/工作准备 进行工作/执行/ 操作 完成工作/清理/结束
危害/风险
风险 等级
控制措施
残余风险
在进行控制 措施后
需要的额外控制措施
.
工作安全分析签字人员
姓名:
队长
签字:
日期: 时间:
对于所有风险等级高于中等的工作，区域部长签字:
部长姓名:
工人姓名: 签字: 工人姓名:
日期: 日期:
工作安全分析完成人以及岗位
姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名:
岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位:
姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名: 姓名:
岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: 岗位: