神经外科术后颅内感染的诊疗进展

ｂｒａｉｎ
脑室引流管，应尽量缩短引流时间＜５ ｄ为佳。如果留置时 问超过１０ ｄ尚不能拔管时，应考虑改行内引流术，尽量缩短 引流管留置时问，减少颅内感染的发生怕Ｊ。 ２．病原菌特点：主要来源为皮肤：金黄色葡萄球菌 （９０％）、表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌常见于脑室腹膜分流。 住院时间延长的患者革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌和鲍曼不 动菌等院内获得性感染发生率增加旧ｏ。 ３．临床表现一１：（１）手术切口与骨瓣感染：发热、局部红 肿、疼痛、伤口裂开或排脓；（２）脑膜炎：发热、头痛、意识障 碍、脑膜刺激征、恶心呕吐、抽搐；（３）脑脓肿：多表现为发热、 头痛、进行性意识障碍、癫痫、局部神经功能缺陷；（４）硬膜外 积脓或硬膜下脓肿：硬膜外积脓可能没有特异的神经症状， 但１０％的患者可同时可并发硬膜下脓肿。硬膜下脓肿患者 可表现为发热，中度意识状态改变。硬膜下脓肿如果外科处 理不及时可迅速进展致死（２０％的病死率，３０％的神经功能 缺陷）。 ４．ＣＴ及ＭＲＩ：脑膜炎ＣＴ的表现是软脑膜增强征，ＭＲＩ 可见血管增强征。脑脓肿的典型ＣＴ表现为边界清楚或不清 楚的低密度灶，静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高 密度增强，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可 受压、推移等。硬膜外积脓ＣＴ表现为两面凸形，而硬膜下脓 肿形状为新月形。增强ＭＲＩ于鉴别硬膜下脓肿与血肿或渗 出，由于炎性水肿引起临近大脑皮层的高信号可提示硬膜下 脓肿门ｊ。 ５．脑脊液检测与诊断标准：国外文献报道－６ ｏ术后脑膜 炎发生率为０．８％一１．５％，８％的脑膜炎患者脑脊液葡萄糖 糖＜４００ ｍｇ／Ｌ，正常脑脊液糖与血糖比值是０．６，７０％的患者 比值小于０．３１。革兰染色结果依赖于细菌的浓度，一般阳性 结果表示细菌浓度大于１０５ ｃｆｕ／ｍｌ，当细菌浓度低于
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约物治疗浓度，但鞘内应用抗生素的种类及浓度应严格控 制¨“。（３）如果有脑室外引流的患者发生细菌性脑膜炎，移 除引流管可以提高脑膜炎治愈率。尽快移除导管，尽早使用 抗菌药物可治愈６５％导管相关的感染，而保留导管，静脉抗 菌药物保守治疗，仅能治愈３５％左右的导管相关感染ｕ
３Ｉ。
凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸杆菌引起的脑室一腹腔分 流感染的患者，经抗菌药物治疗感染控制至少７ ｄ后才可以 再次进行分流术。如果脑脊液再次细菌培养阳性，抗菌药物 治疗应持续至连续１０ ｄ细菌培养阴性，才可再次进行分流手 术，另外一些专家建议如果细菌培养是革兰阴性菌，需要更 长的治疗时间。无论何种治疗，来源于脑脊液分流术后感染 都容易复发，复发率约２６％，２／３的患者都感染同一种
ｃｆｕ／ｍｌ时，革兰染色阳性率只有２５％左右。６０％～９０％
患者革兰染色阳性，而我国的脑脊液革兰染色阳性率非常 低，与预防用抗菌药物有关。脑脊液中多形核淋巴细胞增 多，脑脊液抽取后应及时送检，因为白细胞在脑脊液中
９０
ｍｉｎ后开始溶解。（１）颅内感染诊断金标准：是细菌培养
或涂片革兰染色阳性。６ ｏ。（２）细菌性与无菌性脑膜炎的鉴 别：脑脊液中的乳酸，溶菌酶，Ｃ反应蛋白，血清淀粉样蛋白
万方数据
主堡挫丝处型盘查！Ｑ！！生！旦筮ｊＱ鲞筮！朔鱼虫』塑！！翌！！垡：丛！丝！垫！兰：！！！：！Ｑ：塑！：！ 因此，静脉用药在脑脊液中很难达到有效的杀菌浓度，对于 经验性治疗鲍曼不动菌，可以静脉给予美罗培南，联合脑室 或鞘内给予氨基糖苷类药物，如庆大霉素或阿米卡星等。如 果培养的不动杆菌属对碳青霉烯类也耐药，可选用多粘菌素 Ｂ或多粘菌素Ｅ代替美罗培南。１…，通过脑室或鞘内给药，但 是国内无此类药物生产。 ４．脑室或鞘内给药：脑室外引流可能成为重复感染或继 发感染的根源，国外报道¨９。显示脑室外引流后发生感染的 机会是未行引流的９．４倍。对于此问题，传统脑室外引流感 染率高达２７，２％，而采用封闭式颅压监护脑脊液外引流方法 感染率为零。但缺点是脑室内脑脊液置换术时需进行脑室 穿刺术，对脑组织是一种侵袭性损伤，２００４年美国感染性疾 病学会（ＩＤＳＡ）指南中推荐鞘内给药治疗颅内感染”。抗菌 药物鞘内注射治疗颅内感染，万古霉素自从应用鞘内给药治 疗甲氧西林耐药表皮葡萄球菌或金黄色葡萄球菌引起的术 后颅内感染，已治愈大量病例，取得了良好的疗效”，鞘内 注射给药的优点在于：可配合腰穿同时进行，由于药物不经 过血脑屏障而直接进人蛛网膜下腔，脑脊液中药物浓度高。 鞘内给药的缺点是，多数患者需要反复多次腰穿进行鞘内 注药，操作繁琐，给患者带来很大的痛苦，并且反复穿刺易 造成再次感染的机会，鞘内给药浓度过高可引起化学性脑炎 和神经根刺激，药物过量还可导致惊厥、昏迷等不良后果。 因此应尽量避免鞘内给药。目前，ＦＤＡ尚未批准任何抗菌药 物用于鞘内注射，但是鞘内注射一般仅用于在静脉用药无法 控制颅内感染的情况下才可慎重考虑选择鞘内或脑室内 给药。 综上所述，神经外科术后发生颅内感染的危险因素很 多，随着颅脑术后颅内感染的发生率不断攀升，抗菌药物难 以穿过ＩｌＩＬ脑屏障从而达到有效浓度等一系列问题，使得颅内 感染的治疗变得棘手。近年来，抗菌药物研发的速度已经远 落后于细菌耐药产生的速度，目前卫生部进行抗菌药物专项 活动整治的目标也是控制抗菌药物的使用，降低细菌耐药 率。神经外科临床医师应该严格无菌操作，尽量减少和避免 颅内感染的风险因素，并掌握本院的细菌流行和耐药趋势和 药敏现状，根据其特点针对性地选择抗菌药物治疗颅内 感染。 参考文献
项目基金：北京市自然科学基金（７１２２０２１） 作者单位：１０００５０首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 （崔向丽现在首都医科大学附属北京朝阳医院药事部） 通信作者：林松，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｓｏｎｓ２００５＠１２６．ｃｏｒｎ
万方数据
史堡盟经处型盘查！！！！生！旦笙！Ｑ鲞筮！翅￡！也』型！！翌！！！ｇ：丛！竺！！！！兰：！！！：！Ｑ！堕！：！ 三、神经外科术后颅内感染的预后 神经外科术后颅内感染是一种严重的感染，目前抗菌药 物的滥用导致有效抗菌药物逐渐缺乏，直接导致其预后差， 患者出现严重后遗症，甚至导致死亡。其中脑脓肿是由化脓 性细菌侵入脑组织而引起化脓性炎症及局限性脓肿，由于脑 组织被严重破坏，医治不及时可出现脑疝，也可出现不同程 度的后遗症，如偏瘫癫痫、视野缺损、失语、精神意识改变，脑 积水等，甚至危及患者生命一Ｊ。细菌性脑膜炎和结核性脑膜 炎则可能出现脑水肿、脑出血、癫痫、智力迟钝、失明、肢体瘫 痪等严重的后遗症。脑脓肿在神经外科手术术后发病率约 ０．１％，但却是严重危及生命的并发症，患者会留有严重的神 经功能缺陷，死亡率达２４％～４３％Ｌｌ“。 四、神经外科术后颅内感染的预防 由于颅内感染治疗困难，死亡率高，应积极采取措施预 防感染的发生¨“。（１）手术备皮应在手术开始前３ ｈ内进 行，如超过６—８ ｈ清洁切口可能变为污染切口。（２）颅内肿 瘤手术多为择期手术，术前应积极治疗患者的伴发疾病，尤 其应注意控制血糖。（３）由于手术时间每延长ｌ ｈ，感染率增 加０．５％～１％，因而手术应在仔细切除肿瘤组织的同时缩短 手术时间。（４）术中尽量减少出血量，移除污染的组织和小 骨片，有植入操作时应戴双层无菌手套。（５）缝合切口时应 尽量严密缝合，防止发生术后脑脊液漏，尤其是幕下手术。 过去认为术前预防性应用抗菌药物，可有效降低术后颅内感 染的发生率¨“。然而，常规预防性应用抗感染药物增加细 菌耐药性产生，并增加不良反应发生的风险。并且，有研究 表明，术前预防性使用抗菌药物只能预防手术切口的感染， 对预防术后脑膜炎、脑脓肿等是无效的。有证据表明，对于 脑室一腹腔分流，预防使用抗菌可有效减少５０％感染发生 率；对于颅底骨折（伴或不伴脑脊液漏），目前研究不支持常 规使用抗菌药物；对于脑室外引流术，预防使用抗菌药物存 在争议，许多研究支持有效，但尚缺乏足够的证据、１“。预防 使用抗菌药物后发生的颅内感染比未预防使用抗菌药物组 更难治愈，细菌更易产生耐药性，化脓性脑膜炎更易发生于 术前预防用抗菌药物组。营养支持、维持血糖８０—１４０ ｍｇ／ｄｌ 可预防系统感染和远处播散感染进入颅内。 五、神经外科术后颅内感染的治疗 １．外科治疗：（１）手术切口和骨瓣发生感染时，如果伤 口深部有波动感，需要作局部引流或者清创术。骨瓣缺乏血 供，更易发生感染，可移除骨瓣，进行４—６周的抗感染治疗， 感染控制后至少半年后方可进行颅骨成形术。硬膜外积脓、 硬膜下脓肿、脑脓肿的患者除了抗菌药物治疗，通常需要外 科干预治疗，如开颅或立体定向抽吸脓液”Ｊ。（２）腰大池脑 脊液持续外引流，同时注入抗菌药物：其优点为持续引流感 染的脑脊液至体外，可以缓慢降低颅内压力，刺激脑脊液分 泌，新分泌的脑脊液可以起到很好的稀释和冲洗的作用，可 视为一种自身置换作用。感染的脑脊液被引流到体外，可降 低脑脊液中细菌浓度，减轻颅内感染。另外鞘内给药后，药 物直接进入蛛网膜下腔，缓慢向颅内弥散，能够达到有效的
细菌㈤。
２．抗菌药物选择：近年来，由于头孢菌素广泛应用于神 经外科手术的预防，使得甲氧西林耐药的１３一内酰胺酶阳性 的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌不断增多，细菌对三代头 孢菌素和新的１３一内酰胺类抗菌药物的耐药率逐年上升，这 使得对神经外科术后颅内感染的预防和治疗的有效率大大 降低。由于大多数患者在发生颅内感染前已预防使用了抗 菌药物，细菌培养结果往往呈现阴性，对抗菌药物的选择造 成一定困难，国外报道¨引脑脊液细菌培养６０％～８０％的阳 性率，而我院脑脊液细菌培养阳性率只有８％。医师只能经 验性选用万古霉素联合美罗培南、头孢曲松、头孢吡肟等脑 膜炎治疗方案。 开放性颅脑外伤和神经外科术后感染常见菌为需氧革 兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶 阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌），脑脊液分流术后引起感 染常见菌为凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黄 色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮 丙酸杆菌等。高度怀疑为术后颅内感染的患者应尽早经验 性用药，原则上应用通过血脑屏障较好抗菌药物。ＩＤＳＡ指 南［１副推荐选用万古霉素联合第三代头孢菌素（头孢曲松或 头孢他啶）、头孢吡肟或美罗培南。对发现厌氧菌感染者，可 在其基础上加用甲硝唑治疗。随着万古霉素应用增加，其最 低抑菌浓度（ＭＩＣ）也呈不断增高的趋势，细菌的敏感性逐渐 卜－降，一般ＭＩＣ≤２ ｍｇ／Ｌ为敏感，ＭＩＣ
ＭＩＣ≥１６ ４～８
ｍｇ／Ｌ为中介，
ｍｇ／Ｌ为耐药。万占霉素耐药的肠球菌也开始出现。
我院近年脑脊液培养出的大多数表皮葡萄球菌和金黄色葡 萄球菌只对万古霉素和利奈唑胺敏感，对Ｂ一内酰胺类药物 基本都耐药。文献报道¨””。利奈唑胺和达托霉素在治疗葡 萄球菌引起的脑膜炎取得很好的疗效，利奈唑胺７０％可通过 血脑屏障，尽管目前ＦＤＡ尚未批准其用于颅内感染的治疗， 但其对万古霉素耐药的葡萄球菌和肠球菌引起的颅内感染 是有效的。 ３．多药耐药革兰阴性菌的治疗：随着抗菌药物在医院的 广泛应用，耐药菌株逐年增多，治疗相当困难。泛耐药的不 动杆菌属是引起院内获得性脑膜炎常见的致病菌，这些菌株 通常对三代和四代头孢耐药，对碳青霉烯类耐药也有报道。
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ｂａｒｒｉｅｒ，ＢＢＢ）受到破坏，加上医源性因素使颅内感染
的发生率明显升高。术后３～７ ｄ是颅内感染的高发时 问…。目前，国外报道颅脑手术后颅内Байду номын сангаас染的发生率为
１％～１０％［２
Ｊ。许多医疗机构常规应用抗菌药物预防术区的
感染。本文对术后颅内感染部位、细菌感染类型及神经外科 术后颅内感染的诊疗进展进行综述。 一、神经外科术后颅内感染的病因与危险因素 神经外科术后颅内感染主要发生于开颅术后、脑室外引 流术后、颅脑损伤、脑脊液耳鼻漏等，重型颅脑损伤开颅术后 昏迷患者存在早期免疫缺陷亦是感染原因之一１２ ｏ。术后颅 内感染根据部位可分为：脑膜炎、脑脓肿、硬膜外积脓或硬膜 下脓肿。颅内感染的相关因素有手术环境、手术时程、消毒 方法、手术部位、麻醉方式、术后处理等。神经外科手术后导 致颅内感染的高危因素有：（Ｉ）手术时间较长＞４ ｈ；（２）术后 脑脊液漏；（３）有脑室外引流；（４）放置各种引流管；（５）合并 糖尿病；（６）开放性颅脑损伤等’３‘５ Ｊ。其中构成比最高的是 手术时间＞４ ｈ，占５４．８１％，其他依次为脑室或腰穿置管引 流占５１．６０％，后颅窝手术占３９．９５％，开放性颅脑损伤占 ３８．５６％，急诊手术占３３．５２％和脑脊液漏占１６．８ｌ％Ｈ’６。。 尽量缩短手术时问，严密缝合防止脑脊液漏，尽可能缩短脑 室外引流时间，减少各种引流管的放置或缩短置管时间对减 少神经外科手术后感染有积极的作用。 二、神经外科术后颅内感染特点 １．发生时问：开颅术后颅内感染的１／３发生于术后第１ 周，１／３发生于术后第２周，其余１／３发生于第２周以后。有 报道。５ ｏ术后３～７ ｄ最多，术后４ ｄ内感染发牛率最低。引流 时问大于１周者，第１０—１２天发生率最高。因此，建议术腔 引流管达到引流目的后一般在术后２４～４８ ｈ内拔除，如果是
史堡整丝处銎苤查！Ｑ！垒至！旦箜！！鲞筮！塑鱼！地』盟！！望！！！ｇ：丛！望ｂ垫！垒：ｙ！！：！！：盟！：！
．综述．
神经外科术后颅内感染的诊疗进展
崔向丽
林松
隋大立
白吉伟
王永刚
崔勇
陈思源
于洮
颅内感染是神经外科术后常见可致死致残的严重并发 症，患者常伴有高颅压、意识障碍、脑水肿、癫痫等症状。１。Ｊ。 病原菌的耐药率逐年上升，细菌培养阳性率的降低使临床感 染治疗难度加大。开放性颅脑外伤、术后有脑脊液漏、术后 切口皮下积液、长时间脑室引流及术后急症再次手术者，颅 内感染的发生率要明显增高，手术本身使血脑屏障（ｂｌｏｏｄ—
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｍ
ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—２３４６．２０１４．０３．０３０
在细菌性脑膜炎浓度都明显高于无菌性脑膜炎。脑脊液乳 酸是国外脑脊液检查的常规指标∽ｉ。（３）硬膜外积脓、硬膜 下脓肿、脑脓肿：脑脊液检查通常无特异性改变，脓液细菌培 养阳性足诊断的金标准，根据细菌培养结果针对性选择抗菌 药物治疗疗效较好。